Momo たろうインターネットクラブ コース変更申込書

申請年月日
年
月
株式会社イージェーワークス
Momo たろうインターネットクラブ
日
Momo たろうインターネットクラブ コース変更申込書
株式会社イージェーワークスの「Momo たろうインターネット契約約款」及び「個人情報の取り扱いについて」に同意の上、下記の通り申し込みます。
弊社サービスは、Momo たろうインターネット契約約款に基づいて提供しております。
Momo たろうインターネット契約約款の詳細は http://www.mmtr.or.jp/yakkan.html をご確認ください。
ご契約者情報
ご契約者様の情報をご記入ください。
会員番号
ふりがな
ふりがな
ご契約者名
ご登録住所
ご登録電話番号
㊞
ご担当者名
〒
（
）
回線設置場所情報
－
日中連絡先
（
）
－
フレッツ回線及び、ADSL の回線を引かれる場所の情報をご記入ください。
ふりがな
設置場所電話番号
設置場所住所
（
）
－
回線名義人
〒
※ 設置先電話回線の回線名義人、住所は、NTT に登録されている名義、住所をご記入ください。(不明な場合 NTT１１６にてご確認ください。)
ご希望の接続コース
NTT フレッツ接続サービス
接続サービス
□
□
□
□
ご希望のサービス欄内の□へのチェック、必要事項をご記入ください。
□ フレッツ光マンション
□ フレッツ ISDN
フレッツ光ファミリー
フレッツ ADSL
開通予定日
NTT へフレッツ回線の開通手配済み
月
日(
)
ejnet を通じて NTT フレッツ回線の開通手配を申し込む（下記をご記入ください）
工事のご案内希望日
回線の開通手配
□ B フレッツ ベーシック
連絡先電話番号
フレッツ回線
ご希望のタイプに○を
付けてください。
月
（
日(
）
)※申込書提出より 8 営業日以降をご記入ください
－
NTT 東日本
フレッツ光
NTT 西日本
フレッツ光ネクスト（ファミリー・マンション）
B フレッツ（ハイパーファミリー・マンション・ベーシック）
フレッツ光ネクスト（ファミリー・マンション）
フレッツ光プレミアム（ファミリー・マンション)
B フレッツ（ファミリー100・マンション)
Momo たろう ADSL 接続サービス
接続サービス
回線タイプ
□ Momo たろう ADSL neo12M
□無線 LAN オプションを希望する
□ Momo たろう ADSL neo50M
電話共用タイプ：現在の電話回線で ADSL を使用される場合はこちら
□ タイプ 1
□ タイプ 2
回線専用タイプ：ADSL 用に回線を新設される場合はこちら
工事区分
□ADSL モデム直前まで □MDF 荷札まで
現在の回線タイプ
□ アナログ
□ INS64
□MDF ジャンパまで □IDF 荷札まで
□ INS64 ライト □ なし
ダイヤルアップ接続サービス
接続サービス
□ ダイヤルアップＩＰ接続 （ 年払 ／ 月払 ）
□ ダイヤルアップＩＰ接続-デイプラン（ 年払 ／ 月払 ）
記入内容に不備があった場合、お手続きに時間がかかる場合や、ご返送させていただくことがございます。予めご了承ください。
なお、本状をお送りいただきまして、2 週間以内に弊社より何のご連絡もなき場合、お手数ではございますが、下記お問い合せ窓口までご連絡ください。
郵送先
〒222-0033 横浜市港北区新横浜 3-1-9 13F
お電話でのお問い合わせ
株式会社イージェーワークス
Free Dial 0120-676067 10:00～19:00 （土日祝日休）
Momo たろうインターネットクラブ カスタマーサポート 行
携帯電話・PHS からもご利用できます
FAX
０４５-４７２-２７７７
代理店コード
申込コード
受付
処理
検査
株式会社イージェーワークス Momo たろうインターネットクラブ コース変更申込書#0004 20110630