Momo たろうインターネットクラブ 登録情報変更申込書 （ ） － （ ） － （ ） －

申請年月日
年
月
株式会社イージェーワークス
Momo たろうインターネットクラブ
日
Momo たろうインターネットクラブ 登録情報変更申込書
株式会社イージェーワークスの「Momo たろうインターネット契約約款」及び「個人情報の取り扱いについて」に同意の上、下記の通り申し込みます。
弊社サービスは、Momo たろうインターネット契約約款に基づいて提供しております。
Momo たろうインターネット契約約款の詳細は http://www.mmtr.or.jp/yakkan.html をご確認ください。
ご契約者情報
現在ご登録いただいているご契約者様の情報をご記入ください。
会員番号
フリガナ
ご契約者名
㊞
ご担当者名
※ 法人の場合
ご登録住所
フリガナ
〒
ご登録電話番号
（
）
－
FAX 番号
日中連絡先
（
）
－
メールアドレス
ご契約者情報
フリガナ
ビル・マンション名
（
）
－
変更する項目の□にチェックし、必要事項をご記入ください。
フリガナ
□ 変更する
ご契約者名
変更するご契約者様の生年月日をご記入ください。
□ 変更する
ご登録住所
生年月日（西暦）
年
月
日
【ご注意事項】を必ずご確認ください。
フリガナ
ビル・マンション名
〒
ご登録電話番号
□ 変更する
（
）
－
FAX 番号
□ 変更する
（
）
－
日中連絡先
□ 変更する
（
）
－
【ご注意事項】 「フレッツ光コース」、「フレッツ ADSL コース」、「Momo たろう ADSL」をご利用のお客様
上記コースをご利用の場合、お引っ越し等により「回線タイプ」、「回線設置場所」、「回線利用電話番号」が変更になると接続が出来なくなるため、別
途、回線の移転手続きが必要となります。
· 「フレッツ光コース」をご利用の場合、設置場所を変更する場合には、NTT 東日本（NTT 西日本）にて移転手続きが必要となります。
Momo たろうインターネットクラブでは、ファミリータイプとマンションタイプでコースが異なりますので、お引っ越し等によりタイプが変更になる場合は、別途、
「コース変更申込書」をご提出ください。
· 「Momo たろう ADSL」をご利用の場合、電話の設置場所、電話番号が変更になる場合、ADSL の移転手続きが必要となります。
別途、『Momo たろう ADSL 移転申込書』をご提出ください。
· 「フレッツ・ADSL」をご利用の場合、電話の設置場所、電話番号が変更になる場合、NTT 東日本（NTT 西日本）にて移転手続きが必要となります。
ご記入内容に不備があった場合、お手続きに時間がかかる場合や、ご返送させていただくことがございますので予めご了承ください。
なお、本状をお送りいただきまして、2 週間以内に弊社から何の連絡もない場合には、お手数ではございますが、下記お問い合せ窓口までご連絡ください。
郵送先
〒222-0033 横浜市港北区新横浜 3-1-9 13F
お電話でのお問い合わせ
株式会社イージェーワークス
Free Dial 0120-676067 10:00～19:00 （土日祝日休）
Momo たろうインターネットクラブ カスタマーサポート 行
携帯電話・PHS からもご利用できます
FAX
０４５-４７２-２７７７
代理店コード
申込コード
受付
処理
検査
momcs
株式会社イージェーワークス Momo たろうインターネットクラブ 登録情報変更申込書 #0003 20170217