コース変更申込書（PDF） - Momoたろうインターネットクラブ

申請年月日
年
月
株式会社イージェーワークス
Momo たろうインターネットクラブ
日
Momo たろうインターネットクラブ コース変更申込書
株式会社イージェーワークスの「Momo たろうインターネット契約約款」及び「個人情報の取り扱いについて」に同意の上、下記の通り申し込みます。
弊社サービスは、Momo たろうインターネット契約約款に基づいて提供しております。
Momo たろうインターネット契約約款の詳細は http://www.mmtr.or.jp/yakkan.html をご確認ください。
ご契約者情報
ご契約者様の情報をご記入ください。
会員番号
フリガナ
ご契約者氏名
㊞
ご登録電話番号
（
ご登録住所
フリガナ
〒
回線設置場所情報
）
－
フリガナ
ご担当者名
※法人の場合
（
日中連絡先番号
）
－
ビル・マンション名
フレッツ回線及び、ADSL を設置する場所の情報をご記入ください。
設置場所住所
□ ご契約住所と同じ
設置場所電話番号
（
設置場所住所
フリガナ
〒
□ その他の住所 (以下をご記入ください)
フリガナ
ご希望の接続コース
）
－
回線名義人
ビル・マンション名
ご希望のサービス欄内の□へのチェック、必要事項へのご記入ください。
NTT フレッツ接続サービス
接続サービス
回線の開通手配
□ フレッツ光プラン-ファミリー
□ フレッツ光プラン-マンション
□ 開通済み
□ NTT 東日本（NTT 西日本）へ申し込み済み (工事予定日をご記入ください)
工事予定日
年
月
□ フレッツ ADSL
日
□ Momo たろうインターネットクラブを通じてフレッツ回線を申し込む。 （お電話にてご案内しますので下記をご記入ください。）
年
連絡希望日
月
日
連絡先電話番号
（
）
－
Momo たろう ADSL 接続サービス
接続サービス
□ Momo たろう ADSL neo12M
□ Momo たろう ADSL neo50M
□ タイプ 1
□ タイプ 2
回線タイプ
現在の回線タイプ
□ 無線 LAN オプションを希望する
電話共用タイプ：現在の電話回線で ADSL を使用される場合はこちら
回線専用タイプ：ADSL 用に回線を新設される場合はこちら
□ADSL モデム直前まで □MDF 荷札まで □MDF ジャンパまで □IDF 荷札まで
工事区分
□ アナログ
□ アナログライト
□ なし
□ INS64 (以下をご記入ください)
ダイヤルアップ・その他接続サービス
接続サービス
□ ダイヤルアップＩＰ接続
□ ダイヤルアップＩＰ接続 (年)
□ ダイヤルアップＩＰ接続-デイプラン (年)
□ フレッツ ISDN オンリー
□ ダイヤルアップＩＰ接続-デイプラン
□ フレッツ ISDN ダイヤル
記入内容に不備があった場合、お手続きに時間がかかる場合や、ご返送させていただくことがございます。予めご了承ください。
なお、本状をお送りいただきまして、2 週間以内に弊社より何のご連絡もなき場合、お手数ではございますが、下記お問い合せ窓口までご連絡ください。
郵送先
〒222-0033 横浜市港北区新横浜 3-1-9 13F
お電話でのお問い合わせ
株式会社イージェーワークス
Free Dial 0120-676067 10:00～19:00 （土日祝日休）
Momo たろうインターネットクラブ カスタマーサポート 行
携帯電話・PHS からもご利用できます
FAX
０４５-４７２-２７７７
代理店コード
申込コード
受付
処理
検査
株式会社イージェーワークス Momo たろうインターネットクラブ コース変更申込書#0006 20160105