Momo たろうインターネットクラブ 新規入会申込書 1/2

申請年月日
年
月
株式会社イージェーワークス
Momo たろうインターネットクラブ
日
Momo たろうインターネットクラブ 新規入会申込書 1/2
株式会社イージェーワークスの「Momo たろうインターネット契約約款」及び「個人情報の取り扱いについて」に同意の上、下記の通り申し込みます。
弊社サービスは、Momo たろうインターネット契約約款に基づいて提供しております。
Momo たろうインターネット契約約款の詳細は http://www.mmtr.or.jp/yakkan.html をご確認ください。
ご契約者情報
ご契約者様の情報をご記入ください。
西暦
生年月日
年
月
日
ご契約者氏名
□ 男性
性別
ふりがな
㊞
ご担当者名
□ 女性
ふりがな
※法人の場合
ご登録電話番号
（
）
－
FAX 番号
（
）
－
日中連絡先番号
（
）
－
※ 平日ご連絡のとれる番号をご記入ください。
〒
ご登録住所
回線設置場所情報
フレッツ回線及び、ADSL の回線を引かれる場所の情報をご記入ください。
ふりがな
設置場所電話番号
設置場所住所
（
）
－
回線名義人
〒
※ 設置先電話回線の回線名義人、住所は、NTT に登録されている名義、住所をご記入ください。(不明な場合 NTT１１６にてご確認ください。)
ご利用料金のお支払方法
ご希望の支払い方法欄内の□へのチェックチェックを入れてください。
□ 月払い
□ 年払い
※ Momo たろう ADSL、フレッツ ADSL、フレッツ光では、年払いをご選択いただけません。自動的に月払いとなります。
お支払方法
※
※
※
※
※
□ 口座振替を希望する
□ クレジットカード決済を希望する
カード会社
□ VISA
□ Master Card
カード番号
□ JCB
－
有効期限
月
2
0
ご契約者ご本人名義の口座に限ります。
後日郵送の『口座振替依頼書』に必要事項をご記入の上ご返送ください。
手続き完了までは弊社指定の請求書に基づきお支払いください。
ご契約者ご本人名義のクレジットカードに限ります。
月払いサービスをご契約のお客様に限ります。
□ ダイナース
－
年
□ AMEX
－
カード名義
ご希望のメールアドレス
ご希望の基本メールアドレスを第 3 希望までご記入ください。
ご希望の基本メールアドレスを第 3 希望までご記入ください。
※ 英数小文字で 3 文字以上 16 字以内のメールアドレスとなります（数字、ハイフン（-）、アンダーバー（_）、ピリオド（.）は先頭には使えません）。
※ Mailbox 容量：100MB、最大送受信容量：20MB、ウイルスチェック付き。
第 1 希望
メールアカウント
第 2 希望
第 3 希望
3
16
3
16
3
16
@**.mmtr.or.jp
@**.mmtr.or.jp
@**.mmtr.or.jp
申込書は 2 枚に分かれております。本書面は必ず「Moｍo たろうインターネットクラブ 新規入会申込書 2/2」と一緒にご提出ください。
株式会社イージェーワークス Moｍo たろうインターネットクラブ 新規入会申込書#0004 20140219
申込書が 2 枚に分かれている為、「ご契約者名」及び「ご連絡先」を必ずご記入ください。
ご契約者名
（
ご連絡先
）
株式会社イージェーワークス
Momo たろうインターネットクラブ
－
Momo たろうインターネットクラブ 新規入会申込書 ２/2
ご希望の接続コース
ご希望のサービス欄内の□へのチェック、必要事項へのご記入ください。
NTT フレッツ接続サービス
□
□
□
□
接続サービス
□ フレッツ光プラン-マンション
□ フレッツ ISDN オンリー
フレッツ光プラン-ファミリー
フレッツ ADSL
開通予定日
NTT へフレッツ回線の開通手配済み
月
日(
)
MoMo たろうインターネットクラブを通じて NTT フレッツ回線の開通手配を申し込む(下記をご記入ください)
工事のご連絡希望日
回線の開通手配
□ B フレッツプラン-ベーシック
□ フレッツ ISDN ダイヤル
月
（
連絡先電話番号
日(
）
－
NTT 東日本
フレッツ回線
ご希望のタイプに○を
付けてください。
) ※申込書提出より 8 営業日以降をご記入ください
フレッツ光
NTT 西日本
フレッツ光ネクスト(ファミリー・マンション)
B フレッツ(ハイパーファミリー・マンション・ベーシック)
フレッツ光ネクスト(ファミリー・マンション)
光プレミアム(ファミリー・マンション)
B フレッツ(ファミリー100・マンション)
Momo たろうインターネットクラブ ADSL 接続サービス
□ Momo たろう ADSL neo12M
□ 無線 LAN オプションを希望する
□ Momo たろう ADSL neo50M
電話共用タイプ：現在の電話回線で ADSL を使用される場合はこちら
□ タイプ 1
接続サービス
回線専用タイプ：ADSL 用に回線を新設される場合はこちら
□ タイプ 2
回線タイプ
□ADSL モデム直前まで □MDF 荷札まで □MDF ジャンパまで □IDF 荷札まで
□ アナログ
□ INS64
□ INS64 ライト □ なし
工事区分
現在の回線タイプ
ダイヤルアップ接続サービス
接続サービス
□ ダイヤルアップＩＰ接続
ご希望のオプションサービス
□
□
□
□
□ ダイヤルアップＩＰ接続-デイプラン
ご希望のオプションサービス欄内の□へチェックを入れてください。
ホームページサービス （50M）
追加メールサービス
※表示価格は全て（税別）となります。
無料
申込受理後、申込書類をお送りします。
3,000 円/１年
申込受理後、申込書類をお送りします。
迷惑メールチェックサービス
200 円/月
サービス提供開始時に、アカウント登録証をお送りします。
マカフィー・セキュリティースイート
500 円/月
申込受理後、基本メールアドレス宛にご案内をお送りします。
記入内容に不備があった場合、お手続きに時間がかかる場合や、ご返送させていただくことがございます。予めご了承ください。
なお、本状をお送りいただきまして、2 週間以内に弊社より何のご連絡もなき場合、お手数ではございますが、下記お問い合せ窓口までご連絡ください。
郵送先
〒222-0033 横浜市港北区新横浜 3-1-9 13F
お電話でのお問い合わせ
株式会社イージェーワークス
Free Dial 0120-676067 10:00～19:00 （土日祝日休）
Momo たろうインターネットクラブ カスタマーサポート 行
携帯電話・PHS からもご利用できます
FAX
０４５-４７２-２７７７
代理店コード
申込コード
受付
処理
検査
株式会社イージェーワークス Moｍo たろうインターネットクラブ 新規入会申込書#0004 20140219