Page 1 株式会社イージェーワークス kyoto

申請年月日
年
月
株式会社イージェーワークス
kyoto-Inet カスタマーサポート
日
kyoto-Inet
新規入会申込書
1/2
株式会社イージェーワークスの「kyoto-Inet ネットワーク規約」及び「kyoto-Inet サービス約款」及び「個人情報のお取扱いについて」に同意の上、下記の通り申し込みます。
弊社サービスは、kyoto-Inet ネットワーク規約及び kyoto-Inet サービス約款に基づいて提供しております。規約および約款の詳細は以下をご確認ください。
kyoto-Inet ネットワーク規約 http://www.kyoto-inetbb.jp/service/rule/
kyoto-Inet サービス約款
http://www.kyoto-inetbb.jp/pdf/servicerule20050401.pdf
ご契約者情報
ご契約者様の情報をご記入ください。
西暦
生年月日
年
月
日
ご契約者氏名
□ 男性
性別
ふりがな
㊞
□ 女性
ふりがな
ご担当者名
㊞
※法人の場合
ご登録電話番号
（
）
－
FAX 番号
（
）
－
日中連絡先番号
（
）
－
※ 平日ご連絡のとれる番号をご記入ください。
〒
ご登録住所
回線設置場所情報
フレッツ回線及び、ADSL の回線を引かれる場所の情報をご記入ください。
ふりがな
設置場所電話番号
設置場所住所
（
）
－
回線名義人
〒
※ 設置先電話回線の回線名義人、住所は、NTT に登録されている名義、住所をご記入ください。(不明な場合 NTT１１６にてご確認ください。)
ご契約形態
契約形態
個人契約か、団体契約かをご選択ください。
□ 個人会員
ご利用料金のお支払方法
支払形態
□ 団体会員
ご希望の支払い方法にチェックをお入れください。
□ 月払い
□ 年払い
※ 主会員の支払い形態（年払い、月払い）に関わらず接続付加サービスは月払いとなります。
※ ご契約者ご本人名義の口座に限ります。
※ 後日郵送の『口座振替依頼書』に必要事項をご記入の上ご返送ください。
※ 手続き完了までは弊社指定の請求書に基づきお支払いください。
□ 口座振替を希望する
支払い方法
カード会社
□ コンビニ決済を希望する
□ クレジットカード決済を希望する
□ VISA
※ ご契約者ご本人名義のクレジットカードに限ります。
※ 月払いサービスをご契約のお客様に限ります。
□ Master Card
カード番号
□ JCB
-
有効期限
月
/
2
□ ダイナース
-
0
年
□ AMEX
-
カード名義
ご希望のメールアドレス
ご希望の基本メールアドレスを第 3 希望までご記入ください。
ご希望の基本メールアドレスを第 3 希望までご記入ください。
※Mailbox 容量：100MB、最大送受信容量：20MB、ウイルスチェック付き。
※英小文字で（数字、ハイフン（-）、アンダーバー（_）、ピリオド（.）などは先頭には使えません）3 文字以上 20 字以内のメールアドレスとなります。
第 1 希望
メールアカウント
第 2 希望
@mbox.kyoto-inet.or.jp
3
20
第 3 希望
@mbox.kyoto-inet.or.jp
@mbox.kyoto-inet.or.jp
申込書は 2 枚に分かれております。本書面は必ず「kyoto-Inet 新規入会申込書 2/2」と一緒にご提出ください。
株式会社イージェーワークス kyoto-Inet 新規入会申込書#0004 20110617
申込書が 2 枚に分かれている為、「ご契約者名」及び「ご連絡先」を必ずご記入ください。
ご契約者名
ご連絡先
（
）
株式会社イージェーワークス
kyoto-Inet カスタマーサポート
－
kyoto-Inet
ご希望の接続付加サービス
新規入会申込書
2/2
ご希望の付加サービス欄内の□へのチェック、必要事項をご記入ください。
NTT フレッツ接続サービス
接続サービス
□
□
□
□
フレッツ光ファミリー
□ フレッツ光マンション
□
□
□
□
京都アイネット ADSL neo12M
フレッツ ADSL
開通予定日
NTT へフレッツ回線の開通手配済み
月
日(
)
kyoto-Inet を通じて NTT フレッツ回線の開通手配を申し込む(下記をご記入ください)
工事のご案内希望日
月
日(
)※申込書提出より 8 営業日以降をご記入ください
連絡先電話番号
（
）
－
フレッツ光ネクスト（ファミリー・マンション）
回線の開通手配
NTT 東日本
B フレッツ(ハイパーファミリー・マンション・ベーシック)
フレッツ回線
フレッツ光
フレッツ光ネクスト（ファミリー・マンション）
ご希望のタイプに○を
NTT 西日本 光プレミアム(ファミリー・マンション)
付けてください。
B フレッツ(ファミリー100・マンション)
フレッツ・ADSL 8M ・ 12M ・ 24M ・ 40M ・ 47M ／ タイプ 1 ・ タイプ 2
京都アイネット ADSL 接続サービス
接続サービス
□ 無線 LAN オプションを希望する
京都アイネット ADSL neo50M
kyoto-Inet BB 50M プラス (BB フォン標準提供) ※タイプ１のみでの提供となります。
電話共用タイプ：現在の電話回線で ADSL を使用される場合はこちら
タイプ 1
回線専用タイプ：ADSL 用に回線を新設される場合はこちら
□ タイプ 2
回線タイプ
※お申し込みには「同一建物内の回線電話番号とその名義人」情報または「身分証明書コピー」が必要です。
工事区分
現在の回線タイプ
□ アナログ
□ADSL モデム直前まで □MDF 荷札まで □MDF ジャンパまで □IDF 荷札まで
□ INS64
□ INS64 ライト □ なし
※ オプションサービスの選択がない場合、基本会員サービスのみのご提供となります。
ご希望の付加サービス
オプションサービス名
□
□
□
□
ホームページサービス
ご希望の付加サービス（オプション）欄内の□へチェックを入れてください。 ※表示価格は全て(税別)となります。
個人会員料金
団体主会員料金
手続きの流れ
月払い / 年払い
月払い / 年払い
200 円 / 1,200 円
700 円 / 8,400 円
申込受理後、申込書類をお送りします。
追加メールサービス
200 円 / 2,400 円
200 円 / 2,400 円
申込受理後、申込書類をお送りします。
迷惑メールチェックサービス
200 円 (月払いのみ)
サービス提供開始時に、アカウント登録証をお送りします。
マカフィー・セキュリティースイート
500 円 (月払いのみ)
申込受理後、基本メールアドレス宛にご案内をお送りします。
記入内容に不備があった場合、お手続きに時間がかかる場合や、ご返送させていただくことがございます。予めご了承ください。
なお、本状をお送りいただきまして、2 週間以内に弊社より何のご連絡もなき場合、お手数ではございますが、下記お問い合せ窓口までご連絡ください。
郵送先
〒222-0033 横浜市港北区新横浜 3-1-9
株式会社イージェーワークス
kyoto-Inet カスタマーサポート 行
FAX
０４５-４７２-２７７７
代理店コード
13F
お電話でのお問い合わせ
フリーアクセス 0800-123-0484 10:00～19:00（土日祝休）
通話料無料 携帯電話・PHS からもご利用できます
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