高精度放射線治療について こ 聴神経鞘腫を中心に

4
6
3
綜
説
高精度放射線治療 につ いて :聴神経鞘腫 を中心 に
青
山
英
史
新潟大学医歯学総合研究科
腫壕放射線医学分野 ･機能画像医学分野
Stereotactic Radiotherapy using Linac System for Vestibular Schwannomas
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新潟大学病院 において高精度放射線治療装置の本格的稼働 が開始 となった.本 システムは優
れた画像誘導機能 が搭載 されてお り,非観血 的に 1mm 未満の物理精度 を担保 した定位照射 を
行 うことが可能で ある.聴神経鞘腫への定位照射の有効性 は既 に広 く認識 されてい るが,我 々
の検討 によ り腺癌径 巨 2c
m 以下 かつ有効聴 力が保 たれ た状態 で治療 した場合 ,9
9%の腺癌制
御率 と 5-7割 の症例 で有効聴 力温存 が可能 で あ ることが示 され た.今後 ,当県 において も,
様 々な疾患 で有害反応 が少ない高精度の放射線治療が展開 され るであろう.
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は じめ に
射 線 治療 も高 い精度 で行 うこ とがで きる最 新鋭 の
照射 装 置 で あ る.現 在 は高 精 度 照射 の基 本 と もい
本年 9円よ り新潟 大 学病 院 にお いて,高精度 放
え る転移 性 脳 腫 壕 の定位 照 射 を 9札 下 垂 体腫 壕
射 線治療 装置 (
No
va
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sTX) が稼働 開始 とな った.
な ど他 の頭 蓋 内疾 患 へ の定 位 照 射 を 1
0札 前 立
本装 置 は秀逸 な画 像 誘導機 能 に よ り,頭蓋 内や体
1月か らと,潔
腺 癌 へ の強 度 変 調 放 射 線 治 療 を 1
幹 部 の小 病 変 に対 す る定 位 放 射 線 照 射 ,頭 蓋 底 ,
テ ップ を踏 み なが ら適 応 を拡 大 して い る段 階 で あ
頭 頭部腺癌 や前 立腺 癌 な どへ の強度 変調放射線 治
l
i
sTXの特性 につ いて脳定位照
る.本稿 で は Nova
療 を比 較 的容 易 に行 うこ とがで き,また通常 の放
射 に絞 って概 説 し,聴 神経 鞘腫 に フ ォー カス を あ
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別刷請求先 :〒9
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0 新潟市中央区旭町適 1-7
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新潟大学大学院医蘭学総合研究科放射線医学分野
青山英史
4
6
複
新潟 医 学 会雑 誌
第 1
2
5巻
第 9号
平成 2
3年 (
201
1
)9円
図 ト a
図 1-b
図 1-ぐ
図 1 脳 定 位 照 射 にお け る固定 具 :観 血 的 ピ ン固定 を伴 った定 位 照 射 用 フ
レ-ム (
a)
,熱 可塑性 プ ラスチ ックシェル (
b)
,No
va
l
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sで使 用 す る
プ ラスチ ックシ ェル (
C)
てて,定位放射線治療橡の長期機能予後 につ いて
置す る小病変 に対 して通常の放射線治療 よりも高
自駿例 を元 に して私見 を述べ る.
い放射線量 を照射す る.そのため患者 セ ッ トア ッ
プ時の位置再現性 と照射 中の固定精度 を 巨 2mm
Nova
l
i
sTX を用いた脳定位照射
未満 に保つ必要 がある.従来 は 1mm 未満 の精度
を担保す るためには定位脳手術 と同 じようなフレ
脳定位照射では危険構造が隣接 した脳深部 に位
-ム (
図
ト
a) を頭 蓋骨 に観 血的 ピン固定 す る
青山 :高精度放射線治療 について :聴神経鞘腫 を中心に
図 211
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図 2-b
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5
466
新潟医学会錐誌
第ま
2
5巻 第 95
才 平成 2
3隼 は0
1
及
)9月
図 2-｡
図 2 新潟 大学 に導 入 され た 高粗 度 放 射 線 照射 装 置 佃o
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y)による槻琵合 わせ
(
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,コ-ンビ-ム CT (矢印) と治療計画用 CTによる位置 合わ せ
方法 ,2mm 未満 の精度 を求 め る場 合 には熱可塑
によるナ ビゲ-シ ョンシステムを用いて位置合わ
性 の プ ラスチ ックシェル (
図 1-b) が用 い られ
せ を行 う訳で あるが,当 システムの もう一つの特
て きた.No
va
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sで使 用す る固定 貝 もプ ラスチ ッ
徴 は患者 の乗 る天板 にあ る.これ は Ⅹ,Y,Z方 向
図 1-C
),従来 の シェ
クシェルの -一
種 で あるが (
に加 え,Ya
w,Pi
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h,Rol
lの傾 きを 6軸 で補 I
正し,
ル と比 較 して骨 格 が強 化 され た構 造 とな って お
精度再現性 を 1mm 未満 にす ることがで きる超精
り,後述 す る画像誘導機 能 によ り位 置再現 精度 ,
密 な天板 である.実際の運用ではここまでで照射
固定精度 いずれ も 1mm 莱滴 に納 め ることが可能
va
l
豆
Sでは上記方法
して も問題 ないが,新型 の No
となる.
Tを掘
で位置合 わせ を した状態 で コーンビ-ム C
当 システムの最大の特徴 は,秀逸 な画像誘導機
像 して視覚的にずれがないか を確認す ることも可
能 とい える,これは赤外線 カメラによるナ ビゲ-
図 2-C).これ らの機 能 によ り,安 心
能で ある (
シ ョンシステムと,2つの天 吊 り式 フラ ッ トパ ネ
して ピンポイン トに高線量 を処方す る定位照射 を
ル X線検 出鼠
安心 して行 うことが可能 となる.
そ して 2つの床埋 め込み式高電圧
図 2-a上 直 交す る
Ⅹ線 発生 に よって構成 され (
二軸の透視画像 と治療計
画用 に撮像 され た C
Tか
定位手術的照射 と定位放射線治療
ら啓 構成 され た Di
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定 位 放 射線 照 射 (
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mm 単位 で数値 化 す る こ とが 可能 とな る
は,-回 に 太線 鼠 を照 射 す る定 位 手術 的 照 射
(
図 2-ち)
.そのずれ量 をもとに して赤外線 カメラ
(
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l:高精度放射線治療 について :聴神経鞘腫 を中心に
467
図 3 定位放射線治療後の画像変化
った まま数 回 に分 けて照射す る定位放射線治療
RSの限界点 で あることを
が 1回照射 を用 いた S
(
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れる.観血的 ピン固定 を伴 う S
RSはフレームを長
理解 してお く必要がある,現在 は先 に説明 した通
り,観血的 フレーム装着 を行わな くとも 十分な位
期間装着す ることで きない とい う技術的制約があ
置再現精度が得 られ るようになった ことか ら,分
る.そのため 1回,もしくは数回で照射 を終 わ ら
RTの役割が増すであろ う 1
ト4
)
割 を用いた S
せ る必要があった.
脳定位照射の有害反応 として重要 なのは放射線
聴神経鞘腫の定位放射線照射 について
脳壊死で ある.これは照射後半年以降 に発症す る
聴神経鞘腫 は前庭神経,樽に下前庭神経か らの
ことか ら晩期障害 に分額 され その発生因子とし
て 1回線量の多寡 が重要な意味 を持つ.通常の放
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u発生 が 多い と され る,また神経線維腫 症 (
射線照射では晩期有害反応の リスクを低下 させ る
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pe2,NF-2)で は両側 に発症 す
ため 1回線量 を抑 え,数週間に分けて照射す る分
る,臨床症状 と してはめまい,聴 力低下,耳鳴 が
RSは物理的線量分布 を
割照射法が用い られ る.S
多 く,腺癌 が大 きくなると三叉神経症状や顔面神
腫癌 に限局 させれば 1回照射のデメ リッ ト (
晩期
経症状の伴 う症例の割合が多 くなる,治療法 と し
有害反応発生 リスク)は補 えるとい う仮定の もと
mを
に成 り立つ治療法であるが,現実的 には 2c
て は経過観察 ,mi
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RS,S好rがあ る.
SRSは 2-2,
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m が治療 で きるサ イズの上限 で あ
超 える腫癌では晩期障害の リスクが高 まることか
m 以上で も治療可能である.
るが,SRTでは 2-3c
ら授 与線量 を低 く抑 える必要 があ り,また 3c
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oらが解析 した経過観察 と SRTの聴 力温
を超 え る腰 痛 で は合 併症 発 生 率 を許 容 範囲内
存率の比較では,SRT後 3年間の経過観察群 と有
(
3-5%以内)に抑 えた うえで腺癌制御 を得るよ
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効聴 力温存率 (
うな満足すべ き線量投与がで きない.このあた り
RT群 で は 6
0-7
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差 はないが,3年 以降 では S
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新潟医学会雑誌
第1
2
5巻 第9号 平成 2
3年 は0
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1
)9月
で固定す るのに対 して,経過観察群では低 下傾向
30
mm を超 えると水頭症 や一過性 の症状 悪化 も
が続 くことが示 され た 5).その ため,北海道大学
2-3割の症例 で見 られ ることか ら滅 鼠手術 を行
病院では聴力低 下傾向がある場合には早期か ら機
った篠 にS
RTを行 うなど集学 的治療 を考慮す る
極 的にS
打rを行 う方針 をとっていた.
必要があろう.そのためには耳鼻咽喉科医,脳神
以下 に 2008年 までに治療 した聴 神経 鞘腫 201
症例 (
観察期間 中央値 72か員)の解析結果の概
経外科医と放射線科医が密 にコ ミュニケーシ ョン
をとり,診療す る体制 を構築す ることが鍵 となる.
要 を示 す.照射前 の腺癌置太径 は平均 で 20mm,
430
/
Oが 20-29mm,11%が 30mm 以上で あった.
参 考 文 献
腫癌径 と治療前の症状の関係では,20mm 以 上の
聴癌 を持 っている症例では 7割で既 に有効聴力は
失 われてお り (
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用 l以下 )の
に対 し,2
0mm 未満 で は 5割で有効聴 力 が温存
(
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on IorⅢ) されていた.また
20mm 以上では 1
1%の症例では CSFの吸収障害
が原因 と考 えられる交通性水頭症 を星 していた.
SRTは 97%の症例で一回 1
.
8-2.
OGyの通常分
割様式 で行 われ,総線 量 中央値 は 5
0Gyで ある.
神経鞘腫の ST王後の特徴的な画像変化 として嚢胞
.我 々
変性 とそれに伴 う一過性膨 大がある (
図 3)
の検討で は約 2割で一過性膨大がみ られサ イズの
大 きな膿癌 で より多 く見 られ る傾 向が示 され た.
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で ある.この一過性膨大の時期 に
一
の症 例 で交 通性 水頭 症 の悪 化 が見 られ ,特 に
30
mm を超 えるような大 きな腺癌では約 3割で シ
ャン ト術 が必要 となった.また一過性膨大 を来 し
た 症 例 で は 顔 面 神 経 麻 棒 の 程 度 (HouseBF
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deで評価)の一過性悪化 を 3割の
.
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丈神締症状U) ･
適性悪 化も 1割 の症例
症例で, :
過性 膨 太の明
で認めた∴ 方で耳鳴やめまい と 一
らかな関連性 はみ られなかった.｡適性膨大 を来
した症例の 8割 は約 1年で縮小 に転 じ,それに伴
って症状の改善 を示 した.治療後 5年 目での最終
的 な腺癌制御率 は 20mm 未満 で 99%,20mm 以
上で 8
9%である.最終的な有効聴力温存率は小 さ
な腺癌では約 7害勘 大きな腺癌では 5割であった
これ らの結果か ら,20mm 以 下で,有効聴 力が
温 存 されてい る うちに S
RTを行 うのが理想的で
あ り,そうす ることで 1
00%近い腺癌制御が得 ら
れ 5-7割で有効聴 力温存が期待で きることか ら
な るべ く早期 に治療 すべ きと私 は考 える,また
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