玉掛け技能講習受講申込書 - ボイラ・クレーン安全協会

玉掛け
玉掛け技能講習受講申込書
太枠内の該当する項目及び申込日をご記入下さい。
受 講 月
Ａコース 及びＢ・Ｃ・Ｄ・Ｅ・Ｆ各コース共通記
入欄
フリガナ
氏
名
生年月日
月
受講番号
昭和・平成
年
本 籍 地
〒
〒
所在地
資格者
玉掛け業務未経験者
Ｄコース
）
）
－
－
電話番号（
）
－
事業所名
□ クレーン運転士免許
□ 移動式クレーン運転士免許
□ 揚貨装置運転士免許
□ 床上操作式クレーン運転技能講習
□ 小型移動式クレーン運転技能講習
年
年
月まで
（６ヶ月以上必要）
□ クレーン □ デリック □ 揚貨装置
□ １トン未満の移動式クレーン
□ つり上げ荷重５トン以上のテルハ
運転業務期間
鉱山保安法による
年
月 ～
つり上げ荷重５トン以上の
年
年
月まで
□ クレーン
月 ～
つり上げ荷重１トン以上の
玉掛け業務経験者
クレーンの種類
Ｆコース
月 ～
つり上げ荷重５トン未満の
クレーンの種類
玉掛け補助作業期間
Ｅコース
・都・府・県
-
運転業務期間
Ｃコース
北海道
電話番号（
携帯電話等（
担当者名
Ｂコース
日
-
現 住 所
事 業 所
月
年
月まで
□ クレーン
（１ヶ月以上必要）
□ 移動式クレーン
の運転
（６ヶ月以上必要）
□ 移動式クレーン
□ デリック
□ つり上げ荷重１トン未満の揚貨装置
主な荷の種類及び
玉掛け補助業務の
指導者
玉掛け作業期間
クレーンの種類
荷の種類【
】（記載例：綱材・木材・鋼板等）
玉掛け資格者【
補助業務を行った。
】の指導により、玉掛けの
年
月 ～
□ クレーン
１トン未満の
年
月まで
□ 移動式クレーン
（６ヶ月以上必要）
□ デリック
（Ｃ・Ｄコース：クレーン等運転業務の実務経験は、上記のとおり相違ありません。）
（Ｅ・Ｆコース：玉掛け作業の実務経験は、上記のとおり相違ありません。）
証明欄
受講者氏名
㊞
（Ｃ・Ｄコース：上記の者は、運転業務に就いた事実に相違ありません。）
（Ｅ・Ｆコース：上記の者は、玉掛け補助作業に就いた事実に相違ありません。）
事業所名
事業者氏名
平成
年
月
㊞
公益社団法人 ボイラ・クレーン安全協会 函館事務所長 殿
日
添付書類 ・身分証明書のコピー１部（運転免許証、住民票、保険証、パスポート等）
身分証明書のコピー１部
・写真１枚
写真１枚 [ 最近６ヶ月以内に撮影した上３分身（胸から上）・無帽・無背景・縦 4cm 横 3cm（裏面に氏名を記入）確認後再度提出して頂く場合有
・Ｂ・Ｃ・Ｄ・Ｆコースを受講される方は、その資格を証明する免許証・修了証のコピー１部
免許証・修了証のコピー１部
・Ｅコースを受講される方は、補助業務を行った際の玉掛け資格者を証明する修了証のコピー１部
玉掛け資格者を証明する修了証のコピー１部
]
※ 個人情報に係る事項は、修了証記載事項等の本人確認のために使用致します。
記入
不要
一般
会員
コース
振込 ・ 現金 ・ 書留
本籍
北海道
￥
（
㊞
本人確認
運転免許証・住民票・保険証
）
（
受付者
担当者
実施管理者
）
申込書様式更新日：2016.03.03 WEB