玉掛け技能講習申込書

玉掛け技能講習受講申込書
新潟労働局長登録教習機関
中越交通安全教育センター　殿
申　請　日
受講希望日
受
講
者
に
関
す
る
事
項
番
号
平成　年　月　日
平成　年　月　日～平成　年　月　日
写真（１枚）
縦３．０㎝
横２．５㎝
ﾌ　ﾘ　ｶﾞ　ﾅ
生　年　月　日
氏　名
昭和
平成 年　月　日生
本籍地
都　道　府　県　現住所
〒　－
ＴＥＬ　（　）
電話番号
FAX番号
勤務先
勤務先
住　所
３ヶ月以内
のもの
〒　－
申込責任者氏名
す講
る習
事に
項関
受 講コース
Ａ　1５時間コース　Ｂ　１９時間コース
講 習 期 間
平成　年　月　日～平成　年　月　日
[学科　時間　実技　時間]
修 了 証
第　号　交付年月日　平成　年　月　日　実　施　管　理　者　確　認　欄
実施管理者氏名
印
※太枠内は記入不要です
●個人でお申し込みの際は、勤務先欄の記入は不要です。
学科の
一　部
免　除
一部免除資格の種類
受講区分
○クレーン・デリック運転士免許、クレーン運転士免許、デリック運転士免
Ａ
許、移動式クレーン運転士免許又は揚貨装置運転士免許を受けた者
コース ○床上操作式クレーン運転技能講習又は小型移動式クレーン運転技能講
習を修了した者
実技の
一　部
免　除
クレーン等の クレーン等
玉掛けに必要 の運転のた
な力学の知識 めの合図
（3時間）
（1時間）
Ｂ
○玉掛け業務経験の無い者
コース
受講料
（ﾃｷｽﾄ代1,800円含む）
(消費税含む）
１９，0００円
２２，０００円
注意事項
免
許
証
写
し
貼
付
け
欄
・自動車運転免許証の写しを左の貼付欄に糊付けして下さい。（当日、自動車運転免許証の原本を確認します。）
・ICカード化された自動車運転免許証の場合は、住民票等公的な書類の写し(本籍地が確認できる書類）を添付してください。
ただし、ICカード化された運転免許証の場合は、暗証番号が必要になります。）（当日、原本の確認をします。）
・未成年者の方は、保護者の同意書が必要となります。
・Aコース受講者で、クレーン・デリック運転士免許、クレーン運転士免許、デリック運転士免許、移動式クレーン運転士免許又は揚
貨装置運転士免許を受けた方は、免許証の写しを添付してください。（当日、原本を確認します。）
・Aコース受講者で、床上操作式クレーン運転技能講習終了者又は小型移動式クレーン運転技能講習終了者の方は
技能講習修了証の写しを貼り付けて下さい。（当日、技能講習修了証の原本を確認します。）
・受講料の振込書の写しを添付してください。
･80円切手を貼った返信用の定形封筒（受講票送付用）に返信先を御記入の上、必ず同封して下さい。
・納付された受講料は、原則としてお返し致しませんので、ご了承下さい。
・個人情報保護に関する法律により、ご記入頂いた個人情報については、技能講習の実施及び、修了証の管理以外には
使用致しません。
・ご不明な点がございましたら、お問い合わせ下さい。
※　申し込みは、講習希望日の３日前までに、郵送又はご持参下さい。（受講希望者が定員を満たした場合は日程の
変更又はお断りする場合があります。)
Ｉ．Ｃカード化運転免許証
及び、各種資格者証
による本籍地確認済
確　認　年　月　日
年
月
印
日
受講料確　認　年　月　日
年
確　認　者　氏　名　・　印
確　認　者　氏　名　・　印
月
日
※　太枠内は記入不要です。
実施管理者・印
印
印
※　太枠内は記入不要です。