特定債務者の資料等（一般個人用）記入例

特定債務者の資料等（一般個人用）
１
２
申立人
（ふりがな）
すみ
だ
た
ろう
氏
墨
田
太
郎
名
申立人の生活状況
(1)
職業（業種・担当等）
勤務先名称：
勤続期間：
３
申立人の氏名を記入します。
会社員（○○○販売・営業）
○○○○株式会社
９
(2)
月収（手取り）：
(3)
その他：
年
３
申立人の職業，勤務先，収入等に
月
ついて記入します。
３７０，０００
円
給料日：毎月
ボーナス年２回（７月，１２月）
(1)
資産：□土地
(2)
レ 預貯金（
その他の財産の状況：□
(3)
年額で１３０万円程度
□建物
□マンション
レ 自動車
□
約２０万円）
□その他（
□株式
）
申立人の資産状況を記入しま
□生命保険等（返戻金有）
す。
）
負債：紛争の要点２及び関係権利者一覧表のとおり
家族の状況（申立人と生計を同一とする者を記入すること。）
氏
５
日
申立人の資産・負債（該当する□に「レ」を記入すること。以下同じ。）
□その他（
４
２５
名
続
柄
職
業
月収（手取）
同居・別居
○
○
○
○
妻
パート
レ 同
８０，０００円 □
□別
○
○
○
○
長男
小学１年
０円
レ 同
□
□別
○
○
○
○
実母
無職
０円
□同
レ 別
□
円
□同
□別
円
□同
□別
申立人と生計を同じくする者を
全員記入します。
その他返済額等について参考となる事項
債務の返済資金に関係する事
○○○○（実母）は，○○県○○市に居住し，申立人と別居しているが，昨年末から健
項について記入します。
康が優れないため自宅で療養している。現在は仕事に就くことができず収入がないので，
申立人が毎月５万円ずつを仕送りしている。
６
返済についての希望
毎月
４
万円くらいなら返済可能
相手方が複数ある場合は，相手方全
員に対する支払総額を記入します。