申立書 - 裁判所

この種 書の写しは 淵 朗謝るところにより 郎 了の僻 を舶 せる加 廊 別謎 一
朗は
0
家
事喜
≡
芸申
立
書
事
件
名［
呂
崇
詣
蓋
薫
薫
〕
受付印
l
l
（この欄に申立て1件あたり収入印紙1，200円分を貼ってください。）
収 入 印 紙 円
（貼った印紙に押印しないでください。）
予納郵便切手 円
家 庭 裁 判 所
御 中
年 月 日
平 成 添 付 書 類
申 立 人
（叉は法定代理人など）
の 記 名 押 印
印
（
審 理 の た め に 必 要 な場 合 は ， 追 加 書 類 の 提 出 を お 願 い す る こ とが あ ります 0）
□ 戸籍謄本 （
全 部事 項 証 明 書 ） （内 縁 関 係 に 関 す る 申 立 て の 場 合 は 不 要 ）
□ 申 立 人 の収 入 に 関す る 資料 （
源 泉 徴 収 票 ， 給 与 明 細 ，確 定 申告 書 ， 非 課税 証 明書 等 の各 写 し）
準 口頭
［
］
申
〒
住 所
（ 立
人
相
大正
昭和
平成
フ リガ ナ
氏 名
月
（
日生
歳）
〒
住 所
（ 手
方
年
方）
大正
昭和
平成
フ リ ガナ
氏 名
住 所
年
方）
月
（
ロ
申 立 人 と 同居
□
そ の 他 （ ／
口
日生
歳）
相 手 方 と同居
） 平 成 年 月
（ フ リ ガ ナ
氏 名
日生
歳）
未
成
住 所
□
申立 人 と同居
□
そ の 他 （ ／
□
相 手 方 と同居
） 平 成 年 月
日生
年
の
子
（ フ リガ ナ
氏 名
住 所
□
口
申立 人 と同居
そ の 他 （ ／
ロ
歳）
相 手 方 と同 居
） 平 成 年 月
（ フ リガ ナ
氏 名
日生
歳）
（注）太枠の中だけ記入してください。口の部分は，該当するものにチェックしてください。
婚姻費用（1／2）
（942230）
幽塑＝壁間内容を舶せる地僻都道髄建去
※ 申立ての趣旨は，当てはまる番号を○で囲んでください。
口の部分は，該当するものにチェックしてください。
申 （ □相手 方 ／
立 □ 申立人
て の ） は， （ □ 申立人
／
1
毎月 （ ロ 金 ） を求めます。
円 ／ □ 相当額
2 毎月金 円に増額 して支払 う。
3 毎月金 円に減額 して支払 う。
申 立 同 て 居 の 別 居 理 の 昭和 同居 を始 めた 日‥・ 年 旨
口相手 方 ） に対 し，婚姻期間中の生活費
として，次の とお り支払 うとの （ □調停 ／ □審判
※
趣 時 ） を支払 う。
由
期
昭和
月 日 別居 を した 日… 平成 年 月 日
平成
婚 姻 費 用 の 取 決 め に つ い て
1
当事者間の婚姻期 間中の生活費 に関す る取決めの有無
ロあ り （
取 り決めた年月 日 ：平取 ＿
＿
＿
＿
＿
＿
耳 目
▼
＿
＿
＿
＿
＿
月 日） □な し
2 1 で 「あ り」の場合
（
1） 取決めの種類
呂
芸
芸呂
芸
芸書
芸芸
証
書→忘 二 ≡
竿
芸
ご
竺
）
第 竺≡／□
出
張
所
）〕
（
2） 取 決 め の内 容
（
ロ相手方
／
□ 申立 人 ） は， （
□ 申立 人
まで ， 毎 月
婚
□
現私
毎月
姻
／
□ 相 手 方 ） に対 し， 平 成
年
月か ら
円 を支 払 う。
費
用
の
支
払
状
況
円 が 支払 わ れ て い る （
支 払 って い る）。
口
平取 ＿
＿
＿
＿
＿
＿
耳 ＿
＿
＿
＿
一
＿
＿
＿
月 ころ まで ，毎 月
その 後 ， （ 口 減 額 され た （
減 額 した ）。
円が 支 払 われ て い た （
支払 っ て い た） が ，
／
□支払が ない （
支 払 って い な い ）。
）
□
支 払 はあ るが ， 一 定 しない 。
□
こ れ まで 支 払 は ない 。
婚 姻 費用 の 分 担 の 増 額 又 は減 額 を必要 とす る事 情 （
増 額 ・減 額 の 場 合 の み 記 載 して くだ さい。）
□
申立 人 の 収 入 が 減 少 した。
□
相 手方 の収 入 が増 加 した。
□
申立 人が 仕 事 を失 った 。
ロ
申 立 人 自身 ・未 成 年 者 にか か る費 用 （
□学 費
□ 医療 費
□ そ の他 ） が 増 加 した 。
□
そ の他 （
＿
＿
＿
＿
＿
＿
）
婚姻費用（2／2）