電話無料相談用 ご相談カード（債務整理）

谷林・小川法律事務所
～電話無料相談用 ご相談カード（債務整理）～
◎電話での法律相談を最大限に有効なものとするため，お手数ですが，ご記入をお願いします。
◎弁護士には法律上の守秘義務がありますので，記載頂いた内容が外部に知られることは有り
ません。不利なことでもご安心してご記載下さい。
◆ あなたご自身のことについて
お名前
連絡可能なお電話番号（
－
－
連絡可能なメールアドレス（
生年月日
＠
平成・昭和
ご住所
）
年
月
）
日
市・町
ご自宅は □ 持家 □住宅ローン
あり（残額約
万円） □住宅ローンなし
□ 単独所有 □ 共有
□ 借家（家賃月額
万円）□ 親族の自宅に無償で同居
□ その他
お仕事 □会社員 □公務員 □自営業 □会社役員 □パート、アルバイト □無職
□その他（
）
年収 額面（約
万円）
手取り（約
万円）
月収 額面（約
万円）
手取り（約
万円）
ボーナス １回当たり額面 約
年金受給の有無 □ 受給している
万円
手取り約
□ 受給してない
◆ 家族構成
配偶者
□ いる □ いない
配偶者は仕事をして □ いる □ いない
子の人数
人（うち、同居の子の人数
）
子のうち、仕事をしている子が □ いる □ いない
◆ 債務整理の方法についてのご希望
□任意整理
□個人再生
□自己破産
□今はまだ分からない
◆ 債務について（住宅ローンを除く）
□住宅ローンを除く債権者の数
□住宅ローンを除く残債務の額
全部で
全部で約
1
社
万円
万円
□住宅ローンを除く現在の月額の返済額
万円
□過払金が発生している可能性 □ あり □ なし
□７年以上前から借り入れをした消費者金融、信販会社が □ある □ない
◆ 債務について（住宅ローンについて）
□住宅ローンの債権者の数
社
□住宅ローンの残債務の額
全部で約
□住宅ローンの現在の月額の返済額
万円
万円
◆ 借金が膨らんだ主な理由（あてはまるものに全てチェックを入れて下さい）
□ギャンブル・遊興費 □投資の失敗 □物品（住居以外）の購入
□住宅購入 □失業 □転職による収入減 □事業の失敗 □傷病
□保証債務・他人の借金の肩代わり
□その他（具体的には
）
◆ 財産について（お持ちの財産として，あてはまるもの全てにチェックを入れて下さい）
□不動産 □あなた名義の車（平成
年式）□生命保険（解約返戻金があるもの）
□あなたが仮に退職した場合の退職金の額（約
万円）
□有価証券
◆ 上記財産を合計した金額
約
万円（ただし、不動産の場合は、不動産の現在
価額からローンの金額を差し引いた金額がプラスの場合にだけ、計算に加えて下さい。
）
◆ 今回ご相談を頂く直前に，財産の処分をしたことが
◆ 過去に債務整理をしたことが □ ある
□ある
□ない
□ ない
◆ 過去に債務整理をしたことがある場合、その時期
【質問事項】
（特に弁護士に尋ねたいこと）
ご記入が終わりましたら，事務所に FAX（079-224-1828）して下さい。１営業日
以内に，事務局からお電話させて頂きます。
ご不明な点があれば，お電話（079-288-2769）にてお問い合わせ下さい。ご相談カードは，大切
に保管させて頂きます。