Comments
Description
Transcript
内視鏡的膵胆管造影を目的とした十二指腸 乳頭および,膵 - J
内視 鏡 的膵 胆管 造影 を目的 と した十二 指腸 乳頭 お よび,膵 胆管末 端部 の 解剖 学 的検討 第 一 編 岡山大学第二内科(指 導:平 木 潔名誉教授) (主任:木 村郁郎 鶴 見 哲 (昭和53年10月9日 Key words ① 内 視鏡 的膵 胆 管 造 影 成 功 率 教授) 也 受稿) ② 十 二指 腸 主 乳頭 ③ 膵 胆 管末 端部 走 行 ④ 成 功 率 関係 因 子 を行 い興 味 あ る結 果 を得 た の で こ こに 報告 す る. 内容 目 次 II対 I緒 言 II対 象 お よび方 法 象及び方法 学 生 の解 剖 実 習 時 に得 られ た長 期 固定 の28体,お III結 果 よび病 理 解 剖 で得 られ た30体 か ら乳頭 を含 む十 二指 (1)十 二指 腸 乳 頭 の 分 類(内 視 鏡 的 膵 胆 管 造 影 を 腸,膵,総 目的 と した) 胆管 膵 部 を一 塊 と して 取 出 し,前 者 の28 体 に は胆 管 及 び 膵管 に そ のProximalの 断 端 よ り色 (2)主 乳 頭開 口部 の 肉 眼 的分 類 素(市 販 の 赤 イ ン ク)を 十 二 指腸 乳頭 開 口部 に 流 出 (3)主 乳頭 開 口部 の 拡 大 観察 す る程 度 に 注入 し,ま た病 理 解 剖 で得 られ た30体 に (4)主 乳頭 開 口部 附 近 の 断面 像 の観 察 は胆 管 及 び膵 管 に そのProximalの (5)共 通 管(Common チ ン加 ミク ロパ ッ クを十 二 指腸 乳頭 開 口部 よ り流 出 (6)主 channel)の 頻度 乳頭 の型 別 に よ る胆 管 ・膵 管 末 端部 の走 行 断端 よ り,ゼ ラ す る程 度 に注 入 した後 に注 入 部 を縫 合 糸 で結 紮 し, 角度 10%ホ ル マ リ ン液 で固 定 した.観 察 は 先 づ十 二 指 腸 IV考 按 乳 頭 全 体 の 肉 眼的 観 察 を行 った後,乳 頭 の膵 胆 管 開 V結 語 口部 を実体 顕 微 鏡 を用 いて 観察 した.そ の後 鋭 利 な I緒 刃物 を用 い て十 二 指 腸 主 乳 頭 を乳 頭 の 開 口部 を通 り 言 十 二 指腸 下 行 脚 の 縦 軸 に 平 行 で,し か も十二 指 腸 壁 内 視鏡 的 膵 胆 管 造 影 は, 1968年McCune1)etalが に垂 直 な面(以 後A面 と表 現)と,十 二指 腸 壁 に平 最初 に成 功 して 以 来,益 々 その 有 用 性 が 認 め られ, 行 な 面(以 後B面 広 く一 般 に利 用 され つ つ あ る. 管 末 端部 の走 行 を観 察 した.ま た角度 の計 測 は, A と表 現)で 切 片 を作 り,胆 管,膵 内 視鏡 的 観 察,細 胞 診,生 検,膵 胆 管 造 影,直 接 面 に お け る走 行 角 度 は 開 口部 よ り十 二 指腸 壁 に立 て 膵 液 お よ び胆 汁 採 取,内 視 鏡 的 乳 頭切 開術 等,そ の た 垂 線 を仮 定 し,こ の 垂線 と膵 管,胆 管 末端 部 の走 用途 は広 く,ま た そ の手 技 も完成 され つつ あ り,膵 行 とが なす 角 度 を計 測 し, B面 では 開 口 部 を通 り, 管 系 の検 査 に 関 して は まず 申 し分 な い成 績 が 得 られ 十 二指 腸 の長 軸 に 平 行 な線 を仮 定 し,こ の 線 と膵 管, て い る.し か し,最 近 比 較 的 要 請 の 多 い胆 道 造 影 は, 胆 管 末 端 部 の 走 行 とが な す角 度 を,乳 頭 を肛 門 側 よ その成 功 率 が 必 ず し も満 足 すべ き域 に達 していな い.2) 3) 4) り見 て右 前 壁 よ りを(+),左 後 壁 よ りを(-)として計 測 5) 6) した.(図1) そ こで,著 者 は 内視 鏡 的胆 道 造 影 の 成 功 率 を改 善 す る 目的 で,フ III結 ァー タ ー氏 乳頭 の形 態 と フ ァー タ ー 氏 乳 頭 内 に お け る膵 管,胆 管 末 端 部 の 解 剖 学 的検 討 果 (1)十 二 指 腸 乳 頭 の 分類(内 視 鏡 的膵 胆 管造 影 を 目 153 154 鶴 見 図1 計 測部位 哲 也 口部 が あ り,開 口部 が裂 口状 で な い もの. IV型)胆 管,膵 管 が別 々 に開 口す る もの. V型)乳 頭 の 隆起 が ほ とん ど認 め られ ず,開 口部 のみ が わ ず か な 隆起 と して認 め られ る もの. 各 々の 型 別 に よ る頻度 は 図3に 示 す ご と くI型27 P:膵 管, C:胆 管 例47.4%, II型16例28.1%, 3例5.3%, V型2例3.5%で III型9例15.8%, IV型 あ っ た. (2)開 口 部 の 肉 眼 的 分類 開 口部 は 肉 眼 的 に種 々 の様 相 を示 す が,大 別 して 的 と した.) 次 の ご と く3型 に 分 類 す る事 が出 来 た.(図4). 解 剖 学 的,内 視 鏡 的 に十 二 指 腸 乳 頭 は諸 家 に よ っ て 種 々の 分 類 が試 み られ て い る が,著 者 は解 剖 学 的 O1型:点 状 又 は 短 い線 状 の開 口部 を もち,そ の周 囲 を一 条 の 隆 起 が 取 囲 ん で い る ご と く見 え る もの. に乳 頭 内 の膵 管,胆 管 末 端 部 の走 行 を観 察 し,十 二 図4 主乳頭開口部 の肉眼例分類 指 腸 乳 頭 の 肉 眼 的形 態 と比較 し,乳 頭 を内 視鏡 的膵 胆 管 造 影 に役 立 つ よ うに次 の ごと く5型 に分 類 し た. な お 乳頭 各 部 の 名称 は図2に よっ た.(図3) 図2 O2型:点 状,線 状,又 は小 楕 円 状 の 開 口 部 を もち, その 周 囲 に は隆 起 は認 め られ ず,開 口部 の 辺 縁 は周 囲 の 粘膜 に な め らか に 移 行 して い る ご と く見 え る も の. O3型:縦 長,横 長,楕 円 状,半 月 状,等 の 形 をも ち,裂 口 状 で あ る もの. 乳 頭 の 型 と開 口部 の 型 を対 比 して見 る と,図5の ご と く, I型 の 乳頭 で はO1型 の 開 口部 を もつ もの27 図3 ERCPを 目的 と した主 乳 頭 の分 類 例 中20例74.1%, O2型 の開 口 部 を もつ もの7例26% で あった. II型 で は16例 全 例 がO3型 の 開 口部 を もち, III型では9例 全 例 がO1型 の 開 口部 を持 って い た. (3)開 口 部 の拡 大 観 察 開 口部 を実体 顕 微 鏡 を用 いて 拡 大観 察 す る と,舌 状 の突 起 が 種 々 の様 相 を示 す.そ の主 な もの を あ げ I型)た て ひ だ が良 く発 達 し,明 瞭 な 隆起 と して 認 め られ,乳 頭全 体 が 弾 丸 状,又 は紡 錘 状 の形 を な す もの で,開 口部 が裂 口状 で な い もの. II型)た て ひだ は明 瞭 な 隆起 として 認 め られ るが, そ の形 態 に は関係 な く,裂 口 状 の 開 口部 を もつ もの. III型)た て ひだ が明 瞭 で な く,乳 頭 が 全 体 と して 半 球 状 の隆 起 と して認 め られ る もの で その 頂 点 に開 図5 乳頭型 と開 口部型 の対比 内視鏡的膵胆管造影 を目的 とした十二指腸乳頭および,膵 胆管末端部の解 剖学 的検討 図6 開口部拡大像 図8 乳頭開 口部の断面像(非 注入時) Common channelな P:膵 しCommon 管, channel有 C:胆 1)車 軸 型:開 口部 辺縁 よ り中 心 に 向 って車 軸 状 に ひ だ が突 出 して い る もの. 2)花 弁 型:中 心 に1∼ 数本 の花 芯 状 の舌 状 突 起 部 を もつ もの で は,図8の り 管 て開 口部 の 断面 を観 察 す る と, O1型, る と次 の ご と くで あ る.(図6) 155 O2型 の開口 ご と く開 口部 附 近 で 胆 管, 膵 管 の末 端 遊離 縁 は多 数 の切 れ 込 み を形 成 して お り, Common channelを 有 しな い場 合 そ の うちの 一 本 が 胆 管 へ,一 本 が 膵 管 へ 連 らな って い る.ま たCommon が あ り,そ の周 囲 を花 弁状 の舌 状 突 起 が 取 囲 ん で い channelを る もの. 管,膵 管 に分 れ て い る.こ の 切 れ 込 み は先 にの べ た 3)蕾 型:花 弁 状 の 舌状 突起 が蕾 状 に重 って い る 有 す る場 合 は切 れ 込 み の一 本 が途 中 で胆 舌状 突 起 の 間 隙 が現 われ た もの で あ り,胆 管,膵 管 に連 らな る もの 以外 の切 れ 込 み は す べ て盲 端 とな っ もの. 4)花 芯 型:花 芯 状 の 舌 状 突起 が1∼ 数本 認 め ら て い る.こ の 盲 端 に終 る切 れ 込 み の深 さは最 長5.5 mm,最 短0mmで,平 れ る もの. 均2.1mmで あ った.内 視 鏡 的膵 5)顆 粒型:顆 粒 状 の 突 起 が 多 数認 め られ る もの. 胆 管 造 影 を行 う際,カ ニ ュー レの 先端 が開 口部 内 に 6)櫛 型:開 口部 の 辺 縁 よ り櫛 状 に ひ だが 突 出 し 挿入 され て い るに もか か わ らず,胆 管,膵 管 共 に造 て い る もの. 7)蜂 影 されず,造 影 剤 の 逆流 が認 め られ る事 が あ るの は, 巣 型:花 芯 状 の 太 い 舌 状 突起 が あ り,そ の 先 端 に多 数 の孔 が 蜂巣 状 に あい て い る もの. この盲 端 部 に カニ ュー レが挿 入 され て い る場 合 が 多 い と思 われ る.次 にO3型 の開 口部,即 ち裂 口型 の 開 8)ひ だ 型:ひ だ状 の突 起 が 多 数認 め られ る もの. 口 部 を もつ もの で は,図9に 9)辺 縁 花 弁型:開 部 す な わ ちCommon 口部 辺 縁 の み に花 弁 状 の 舌状 突起 が認 め られ る もの. 10)は し ご型:開 口部 の辺 縁 を膜 状 の突 起 が つ な い で い る もの. 肉 眼 的 に見 た 開 口部 の型 と拡 大 像 との対 比 は 図7 示 す ご と く大 きな 嚢 状 channelを 形 成 して お り,そ の 辺 縁 部 に は やは り切 れ込 み を有 す る遊 離縁 を有 して い る.ま た嚢 状 部 を囲 む壁 に は図9の ご と く魚 鱗 状 の 突起 が認 め られ る.胆 管,膵 管 の末 端 部 は図10に 示 す ご と く,嚢 状 部 の末 端 壁 ま たは,左 右 上 下 の い に示 す ご と くで あ る. ず れ か の壁 に開 口 す る.次 に造 影 剤 を注 入 し た後 固 (4)開 定 した検 体 を用 い て開 口部 の 断 面 を観 察 す る と, O1 口部 附 近 のA面 に お け る断 面像 の観 察 ま ず,造 影 剤 を注入 しな いで 固 定 した検 体 を用 い 図7 開口部の肉眼像 と拡大像の対比 型, O2型 の 開 口 部 を もつ もの で は 非注 入 例 と幾 分 異 156 鶴 見 哲 也 な っ た 様 相 を 示 し て い る.す 図9 Common channelを ま で 膜 様 の 中 隔 が 胆 管,膵 channelを な わ ち 図11の 有 し な い もの で は,先 ごとく 端 に至 る 管 を 隔 て て い る. Common 有 す る もの で は,胆 管,膵 管 の隔 壁 は 両 管 の合 流 部 に お いて 胆 管 ま た は膵 管 に対 して 弁 状膜 を 形 成 し て い る.ま た胆 管,膵 管 の 末 端 部 の 内 腔 に は 多 数 の し だ 状 の ひ だ が 開 口 部 に 向 って 突 出 し て い る. (5)Common channelの Common 頻度 channelを 有 す る頻 度 と そ の 長 さ は 諸 家 に よ って 報 告 さ れ て い る が,7)8)9)10)12)24)11)著者 の 観 察 P:膵 管, C=胆 管 で は 全 体 の61%に っ た.ま 図10 II型の 胆 管,膵 管 開 口様 式 %に 認 め ら れ,そ 認 め られ,そ あ り,平 の 長 さ は 最 長5mm,最 均1.7mmで Common あ っ た.II型 channelと channelが 22.3%に あ で は52 短0.5mmで では 嚢 状 の部 分 を 考 えれ ば,全 例 に お い てCommon 認 め ら れ,そ mmで 平 均3.78mmで (6)乳 の 平 均 は1.7mmで た 乳 頭 の 型 別 に こ れ を 見 る と,1型 の 長 さ は 最 長6mm,最 他 の 型 に 比 べ 長 い. 認 め られ,そ の 長 さ は2例 頭 の 型 別 に よ る胆 管,膵 短0.5 III型で は2例 共2mmで あ っ た. 管 末 端 部 の走 行 角 度 膵 胆 管 末 端 部 の 走 行 角 度 を 検 討 す る こ と は,内 視 鏡 的 膵 胆 管 造 影 を 行 う に あ た っ て カ ニ ュ ー レ を どの 方 向 に 挿 入 す べ きか を 知 る う え に 極 め て 重 要 で あ る. 乳 頭 の 型 別 にA面 後 ∠Ac),及 B面 に お け る胆 管 末 端 部 走 向 角 度(以 び膵 管 末 端 部 走 行 角 度(以 に お け る胆 管 末 端 部 走 行 角 度(以 膵 管 末 端 部 走 行 角 度(以 後 ∠Bp)を 後 ∠Ap)と 後 ∠Bc)及 び 計 測 し た結 果 は 次 の ご と く で あ っ た.(図12). I型: ∠Acは が44.5%で P:膵 管, C:胆 Apは 管 最 大117°,最 最 も多 く,全 最 大115°,最 小10で45° か ら65° の もの 体 の 平 均 は65°で あ っ た. 小 『 で45° か ら55°の もの が40.8%で 図11 乳 頭 開 口部 の 断 面 像(造 影 剤 注 入 時) Common channelな し Comlnon channel有 り ∠ 内視鏡的膵胆管造影 を目的 とした十二指腸乳頭お よび,膵 胆管末端部 の解剖学的検討 図12 主 乳 頭 型 別 の胆 管.膵 管 末 端部 走 行 角 度 最 小-22° で-5° か ら5° の も の が40.8%で 全 体 の 平 均 は+7.48° II型: 157 ∠Acは 最 も多 く, で あ っ た.(図13). 最 大115°,最 小50° で65°か ら75° の も の と85°か ら95°の も の が18.8%で 平 均 は76.9° で あ っ た. 最 も多 く,全 ∠Apは 最 大91°,最 小29° で35° か ら45°の も の が25%で 最 も多 く,全 54.2° で あ っ た. 最 大12°,最 ∠Bcは か ら-5° の もの が31.3%で -12° で あ っ た . ∠Bpは 体 の平 均 は 小-36° 最 も 多 く,全 最 も多 く,全 で-15° 体 の 平均 は 最 大34°,最 小-15° ら5°の も の が37.5%で 体の で-5° か 体 の 平 均 は6.4° で あ っ た.(図14) III型: ∠Acは の33.4%と45° 最 大53°,最 小0° で15° か ら25°の も か ら55°の も の が33.4%で 体 の 平 均 は30.1° で あ っ た. ∠Apは 21°で25°か ら45°の も の が66.7%で 最 も多 く全 最 大45°,最 小最 も 多 く,全 体の 平 均 は23.2° で あ っ た. ∠Bcは 最 大0°,最 小-10° で -5° か ら5°の もの が66 .7%で 最 も多 く,全 体 の 平 均 は-2.6° で あ っ た. ∠Bpは か ら5°の も の が88.9%で 最 大7°,最 最 も 多 く,全 小0° で-5° 体 の平 均 は 1.7° で あ っ た.(図15) IV型:本 最 も多 く,全 最 も ging ら-15° の も の が29.7%で 多 く,全 体 の 平 均 は-13.5° で あ っ た. ∠Bpは 軸 縦 軸 channelが 管,膵 認 め ら れ た. 最 大68°, 図13 I型Vater乳 横 の み で あ っ た が,そ 最大 体 の 平 均 は46.8°で あ っ た. ∠Bcは 52°,最 小-38° で-25か 型 は3例 図16に 示 す ご と く,胆 頭 の胆 膵 管 末 端 部 の方 向(27例) の 内2例 管 末 端 を つ な ぐBrid は 158 鶴 図14 II型Vater乳 見 哲 也 頭 の胆 膵管 末 端 部 の方 向(16例) 横 軸 縦 軸 図15 III型Vater乳 頭 の胆 膵 管 末 端部 の方 向(9例) 横 軸 縦 軸 内視鏡的 膵胆管造影 を目的 とした十二指腸乳頭 および,膵 胆管末端部の解剖学的検 討 図16 IV型 の 断 面 写真の説 明 159 160 鶴 IV考 見 哲 也 かな り深 く挿 入 され て い るに もか かわ らず,造 影 が 按 得 られ ず 造 影 剤 が は ね返 っ て来 る ことが あ るの は, 十 二 指 腸 乳 頭 の形 態 学 的 分 類 は諸 家 に よ り,楕 円 この 盲 端 部 に カニ ュー レの先 端 が挿 入 され て い る場 型,球 型,弾 丸 型,扁 平 型,等12) 13)14)15)に分 類 され 合 と考 え られ る.こ の場 合 は カ ニ ュー レ を入 れ直 す て い る が,著 者 は 内視 鏡 的膵 胆 管 造 影 の 成 功 率 を改 必 要 が あ る. 次 に胆 膵 管 開 口部 の位 置 関 係 につ い て.胆 管 と膵 善 す る 目的 で 十 二指 腸 乳 頭 の 形態 と乳 頭 内 膵 管,胆 管末 端 部 の 走 行 形態 お よ び開 口形 態 とを対 比 検 討 し 管 の 開 口 部 に お け る上 下 関 係 を見 る と全例 に お いて た.内 視 鏡 的 膵 胆管 造 影 を施 行 す るに あ た って,こ 胆 管 は膵 管 の上 方 に 開 口 して お り,こ の事 実 は選 択 れ らの解 剖 学 的 知 識 を も とに カニ ュー レ挿 入 の 部 位 的 胆 管 造 影 を行 う際 に は先 ず カ ニ ュー レ先 端 を開 口 と方 向及 び深 さ を症 例 毎 に,目 的 に そ っ て適 合 させ 部 の 上 方 に 位置 付 けす る必 要 が あ る事 を示 唆す る も て行 くこ とが 重要 と思 われ るか らで あ る.2) 4)12)著者 ので あ る. は この 目的 に そ って 主 乳頭 を その 形 態 に よ って 五 型 開 口部 の型 と十 二 指 腸 乳 頭 の 型 を対比 す る とI型 に分 類 した.十 二 指腸 乳頭 は解 剖学 的 に,開 口部 を の乳 頭 を もつ もの で はO1型 が 多 く,次 い でO2型 が 多 中 心 とす る大 十 二 指腸 乳頭,縦 い. II型 の 乳 頭 を もつ もの で は全 例O3型, ひだ,小 帯-な どに III型の 乳 分 け られ る が,7) 9)16)17)18)19)20)21)服部 は臨 床 的 には 解 頭 を もつ もの で は 全 例O1型 剖 学 的 に い う,縦 ひだ も含 め て十 二 指腸 乳 頭 部 と定 channelを 有 す る頻 度 は諸 家 の報 告 に よっ て異 な る で あ っ た. Common 義 し た い とのべ て お り,22)著 者 も今 回 得 られ た結 果 よ が,7) 8)9)11)12)24)10)著者 の 観 察 で は全 体 の61%に 認 め ら りこの 考 えに 賛成 す る.開 口部 の 肉 眼 的形 態 は,溝 れ た.ま た そ の長 さの平 均 値 は 報告 に よ る と4mm前 口13)によれ ば,円 型,楕 円型,裂 口 型,剪 采 型,に 後 の もの が多 い が,著 者 の 観 察 で は1.7mmで あ った. 分 類 され,大 井19)らもほ ぼ同 様 の 分類 を行 って い る. 次 にCommon 著 者 は 目的 に そって 開 口部 をO1型, O2型, O3型 の3 十 二 指 腸 乳 頭 の型 別 に見 る と, I型52%, 型 に分 類 した.次 に開 口部 を拡 大 して見 る と舌 状 突 %, 起 が 種 々の様 相 を見 せ て お り,溝 口13)によれ ば円 形 開 口部 に お け る走 行 角 度 は 内 視 鏡 的膵 胆 管 造 影 の 際 渦 巻 状,開 口部 に一 条 又 は二 条 の 中 隔 を もつ もの, カ ニ ュ ー レの挿 入 方 向 を位 置 づ け る上 で非 常 に 重要 channe1を 有 す る頻度 を有 す る頻 度 を II型100 III型22.3%とII型 が 最 も多 い.胆 管,膵 管 末 端 剪采 状 に 周 囲 か ら大 小 の粘 膜 突 起 を出 す もの,櫛 状, で あ るが,そ の報 告 は い まだ され て い な い.胆 管, 不 規 則 な 裂 目 を もつ もの,が 観 察 され た とあ り,著 膵 管 は 十 二指 腸 壁 を貫 通 し た直後 よ り,十 二 指腸 乳 者 の 観 察 で も車 軸 型,花 弁 型,蕾 型,花 芯 型,顆 粒 頭 内 をA面, 型,櫛 型,蜂 巣 型,ひ だ型,辺 縁 花 弁型,は しご型, て 開 口部 に達 す る.即 ち,両 管 の十 二 指 腸 壁 入 射 角 に大 別 す る こ とが で きた.こ の舌 状 突起 は その 断 面 度22)23)と,末 端開 口部 に お け る走 行 角度 とは全 く別 に お いて は 多数 の 切 れ 込 み を もっ た ひだ と して 認 め の意 味 を もって い る.十 二 指 腸 乳 頭 の型 別 にA面, られ, Common B面 に おけ る胆 膵 両 管 末 端 部 の走 行 角度 を見 る と, Channelを 有 しない 時 は この切 れ 込 みの 一 本 が胆 管 へ 一 本 が膵 管 へ 連 らな っ て い る.ま たCommon channelを 有 す る場 合 は 一本 の切 れ 込 み I型, B面 の両 面 に おい て半 弓状 の弧 を描 い II型 で はA面, B面 ど ち らに お いて も胆 管 と 膵 管 の な す角 度 が比 較 的 大 き く, III型で は前 二 者 に が途 中 で胆 管 と膵 管 に 分れ て お り,胆 管,膵 管 の 中 比 べ てA面, 隔 は両 管 の合 流 部 に おい て胆 管 又 は 膵管 に対 して 膜 ほ とん どな く,ほ ぼ平 行 に近 い.以 上 開 口部 の 型, 状 弁 を形成 して い る.13) 15)溝口13)によれ ば膵 管 に対 し Common て弁 を形成 す る事 が 多 い とい う.し か しな が ら造 影 に入 れ,十 二 指 腸 乳 頭 の 型 別 に 選 択 的胆 道 造 影 を行 B面 に お け る胆 管,膵 管 の なす 角 度 は channel,胆 管 膵 管 末 端部 走 向角 度 を考 慮 の立 場 か ら見 た場 合 この膜 状 弁 は胆 管,膵 管 いず れ うた めの カニ ュー レー シ ョンの 方 法 を考 える と, I に対 して も弁 の働 きをす る もの と考 え られ,内 視 鏡 型 では 胆管 と膵 管 の走 行 角 度 を利 用 し,カ ニ ュ ー レ 的 膵 胆 管 造影 に お いて 一方 の カ ニ ュ ー レを深 く入 れ を開 口部 の上 部 に入 れ,乳 頭 を肛 門 側 よ り見 て 左 上 す ぎ た場合,他 方 を造 影す る事 が 非 常 に 困難 にな る 方 に向 って で きる だ け腸 管 壁 に 対 して平 行 に な る よ 場 合 が あ るの は この 膜状 弁 に よ って 一方 の管 が 閉 鎖 うに挿 入 す る事 が要 点 とな る. II型 で は胆 管 と膵 管 され るた め で あ る と考 え られ る.ま た舌 状 突 起 の 断 の角 度 の 差 に加 え,胆 管 の開 口 部 位 を探 す必 要 が あ 面 に お い て胆 管,膵 管 へ連 らな る切 れ込 み以 外 の も る.即 ちII型 の66.6%に の は 全 て盲 端 とな って お り,造 影 の 際 カ ニ ュー レが 壁 に開 口 して い るた め,胆 管 を狙 う場合 は先 ず カ ニ お いて 胆 管 は 嚢状 部 の末 端 内視鏡 的膵胆 管造影 を 目的 とした十二指腸乳頭 および,膵 胆管末端 部の解剖学 的検討 161 ュー レを左上 方 に 向 け て先 端 を嚢 状 部 の 上壁 に沿 っ 膵 管 末 端部 の走 行 形 態 お よ び開 口形 態 とを対 比 検 討 て進 め,造 影 剤 を注 入 して見 る.も し失 敗 の 時 は カ し, 2・3の 新 知 見 を得 た.即 ち ニ ュー レの 先 端 を末 端壁 に対 して 上 か ら少 しず つ下 (1)十 二 指 腸 乳 頭 の 膵 胆 管 開 口部 は し ば し多 くの 方 にず らして 造 影 を試 み る こ とが 要 点 で あ り,も し 舌 状 ひだ が突 出 して お り,膵 胆 管 開 口以 外 は 盲 端 に 末端 壁 に胆 管 開 口 部 が 見 つ か らな い場 合 は,左 壁, な って い るの で,一 見 うま くカ ニ ュー レ挿 入 が 出 来 次 い で上 壁,右 壁 の 順 に 同様 の方 法 で さが す必 要 が て も造 影 され な い可 能 性 が あ る. あ る.注 意 す べ きこ とは,胆 管 が右 壁 に開 口 し カニ (2)胆 管 造 影 を うる ため に は,乳 頭I型 で は カニ ュー レの方 向 を右 上 方 に進 め な けれ ば な らな い もの ュー レを開 口部 の で き るだ け上 部 に入 れ,乳 頭 を肛 が1例(6.5%)に 門 側 よ り見 て左 上 方 に 向 って,で お いて 認 め られ た事 で あ り,臨 床 きるだ け腸管 壁 に 検 査 で も この よ うな 症 例 を経 験 して い る. III型は 開 対 して 平行 に な る よ うに 挿入 す る必 要 が あ る. I型 口部 の型(O1型), で はCommon Common channelが ほ とん ど 認 channelが52%に 認 め られ,そ の長 さ め られ な い事,胆 管,膵 管 が 密接 に ほ ぼ平 行 して走 は0.5∼5mmな 行 して い る事 な どよ り選 択 的胆 管 造 影 が 困難 と思 わ れ ば 容易 に胆 道 造 影 が得 られ るこ とが 期 待 され る. れ る.即 ちCommon channelを もつ症例 が少 い こ と ま たCommon の で これ らの 症 例 で は 浅 く挿 入 す channelで な い場 合 で も膵胆 管 の走 行 よ り胆膵 管 両者 同時 造 影 す る こ と もあ ま り期 待 で き 方 向 が,か な り異 な って い るの で,カ ニ ュー レの走 ず,開 口部 がO1型 で あ る こ とよ り,挿 入 部 位 を選 ぼ 行 角 度 の操 作 に よ って胆 道 造影 が得 られ る期 待 度 が う とす る と盲 端 部 に 入 りが ち とな る.こ の型 の乳 頭 III型に 比 べ て 大 で あ る.乳 で は,前 述 した カ ニ ュー レ挿 入 部 位,挿 入 方 向 に 関 channelが100%に 頭II型 で はCommon 認 め られ,そ の長 さは0.5∼6mm して注 意 を払 う こ とに加 えて,胆 管,膵 管 を同 時 に な の で,こ の場 合 は 挿 入 の深 さに注 意 す れ ば胆 道 造 造影 す るつ もりで カニ ュー レをで き るだ け浅 く挿 入 影 も容易 で あ る.乳 頭III型で はCommon す る ことが 要 点 と思 われ る. 頻 度 が 低 く,ま た膵 胆管 の走 行 が密 着 して い る の で 膵 胆 管 が 別 個 に 開 口す るIV型 で は 常 に 口側 の 開 口 channelの 選 択 的 に胆 管 を造 影 す る こ とが最 も困 難 な型 と思 わ が胆 管 開 口部 で,肛 門側 の開 口が 膵 管 開 口部 で あ り, れ る.挿 入 上 の注 意 はI型 の場 合 と同様 で あ る. IV 膵 お よ び胆 管 の選 択 的 な造 影 は 容 易 で あ る.た だ こ 型 は,胆 管 と膵管 の 開 口 部 が別 々 にな って い るため, の型 で は十 二 指腸 内胆 膵 管 の間 に 細 い交 通 管 が 見 ら 選 択 的胆 管 造 影 は 容 易 と考 え られ る.ま たV型 は症 れ,実 地 臨 床 にお け る内視 鏡 的 膵胆 管造 影 で も,こ 例 数 が 少 な く,検 討 す る事 が で きなか った が, IV型, の交 通 管 が 写 し出 され る こ とが あ る.こ の交 通 管 の V型 と も著 者 が第 二 編 で 行 なった臨 床 例 に お い て も, 存在 に関 して は,造 影 お よ び読 影 上 注意 を要 す る所 194例 の うち2例(1.0%)認 見 で あ る. に稀 な 症例 と考 え る. V結 語 稿 を終 るに臨 み,御 指導,御 校 閲 を賜 った恩 師平木潔 教授,原 田英雄 岡山大学第 二内科講師 に深 甚な る謝意 を 内 視鏡 的 膵 胆 管 造 影 の成 功 率 を改 善 す る目的 で 解 剖 実 習時 に得 られ た28例,病 理 解 剖 で得 られ た30例 捧 げ ます.ま た研究 の材料 を使わせ ていただいた岡 山大 学 解剖学大 内弘 教授 に深謝 い たします. の材 料 を用 い て,十 二指 腸 乳 頭 の形 態 と乳頭 内胆 管, 文 1. Me Cune, Vater: W. S., Ann. Shorb, Surg. 167, 2. 高 木 国 夫,竹 腰 隆 男,:内 3. 小 越 和 栄,飛 田 祐 吉,原 cal 4. Endoscopy 小 林 正 文,中 12, P. E. and 752-756, 視 鏡 的 膵,胆 義 雄,:十 83-94, 田 真 人,田 め る のみ で あ り,非 常 献 Moscovitz H.: Endoscopic cannulation of the ampulla of 1968. 管 造 影 の 手 技,胃 と腸, 8, 345-355, 1973. 二 指 腸 の 内 視 鏡 観 察 お よ び 内 視 鏡 的 膵 ・胆 管 造 影, Gastroenterologi 1970. 口 武 人,永 島 宏 一,常 岡 健 二,:十 二 指 腸 鏡 に よ る 逆 行 性 胆 造 影 法,内 科, 27, 162 鶴 629-638, 大 井 至:内 視 鏡 的 膵 ・胆 管 造 影 法,最 6. 中 野 哲,鈴 木 敏 行,堀 一 剖検 例 -694, 8. ,膵 Newman, distal 口 祐 爾,北 Weinberg, portions 也 25, 2292-2299, 輪 正 夫,岡 S. B., of the common Calibre and Newman, bile duct 1920. 田 克 彦,竹 田 武 夫,:内 視 鏡 的 膵 ・胆 管 造 影 の 検 討, 本 消 化 器 病 学 会 雑 誌, E. B. 69, 997-1008, J. D.: The of Wirsung. Surg. Gynec. pancreatic ducts and and duct and Northup, 1972. papilla of. Vater Obstet. and 106, 687 1958. Millbourn, E.: J. A.: The 420-424, 10. Takagi, appeavance A voentgenographic Sterling, of the and andtomical common channel study. for bile Acta chic. and pancreatic velevant Scandinav. ducts. 118, Surg. clinical 286-330, Gynec. Obstet. 1959. 98, 1954. K., Kin, T.,: Ikeda, S. Nakagawa, Y., Ku makura, K., canulation of the ampulla of Vater. Endoscopic 11. Dowdy, G. S.: The 12. 野 信 義,青 春 日 井 達 造,久 68, 新 医 学, 村 公 男,三 機 能 検 査 成 績 と の 対 比 を 中 心 と し て,日 H. F., problems. 9. 哲 1971. 5. 7. 見 799-816, biliary tract, ed. Lea 木 勲,木 津 稔:内 Maruyama, & Febiger, M., Someya, Endoscopy 2, Philadelphia, p. 25-59, 視 鏡 的 膵 ・胆 管 造 影 に 関 す る研 究,日 溝 口 一 枝:日 本 人 十 二 指 腸 の 肝 膵 管 開 口 部 の 解 剖 学 的 研 究,昭 和 医 学 会 雑 誌, 14. 西 井 啓 二:十 二 指 腸 乳 頭 の 形 態 学 的 観 察,日 418-426, 15. 安 東 文 二 郎:肝,胆 16. 小 林 正 文:十 17. 槇 啓 夫:十 二 指 腸 乳 頭 炎 の レ線 像,臨 18. 梅 園 明:胆 石 症,胆 19. 大 井 至:内 視 鏡 的 膵,胆 20. 大 井 至:十 二 指 腸 乳 頭 の 名 称,胃 本 外 科 宝 函, 二 指 腸 乳 頭 部 病 変 の 内 視 鏡 診 断,胃 床 放 射 線, と腸, 1468-1472, 841, and 1969. 本 消 化 器 病 学 会 雑 誌, 管 造 影 法 の 実 際,最 と腸, 6, 新 医 学, 1174, 二 指 腸 乳 頭 部 に 関 す る 内 視 鏡 的 考 察, 剖 学 雑 誌, 549-564, 1960. 42, 58-77, 1941. 1972. 22, 1101-1108, 1968. 1973. 1971. 二 指 腸 乳 頭 部 に 関 す る レ線 学 的 研 究,日 沢 三 郎:膵 術, 23, 中 沢 三 部,他:十 人 胆 系 の 局 所 解 剖 知 見,解 20, 1958. 嚢 炎 に 対 す る 経 十 二 指 胆 乳 頭 成 形 術,手 服 部 外 志 之:十 山 口 寛:邦 T., 1963. 本 外 科 学 会 誌, 7, 3, 22. 加 藤 景 三,中 32, 道 及 び 膵 管 形 態 に 関 す る 臨 床 的 考 察,日 21. 24. Takada, 1970. 1971. 13. 23. N., 107, 3, ・胆 管 造 影 の 基 礎 的 検 討,胃 Gastroenterological Endoscopy 本 消 化 器 病 学 会 雑 誌, 68, 193-229, 1930. と腸, 335-343 8, , 1973. 263-282, 13, 227, 1971. 1971. 内視 鏡 的膵 胆 管造 影 を 目的 と した 十 二指 腸 乳頭 お よ び,膵 胆 管 末 端部 の解 剖 学 的 検 討 Anatomical for studies successful on the Vaterian endoscopic retrograde Tetsuya Second Department bile of Internal University (Director: duct and the pancreatic 163 duct cholangio-pancreatography TSURUMI Medicine, Faculty of Medicine, of Okayama Prof. K. Hiraki) Comparative studies between the shape of the Vaterian papilla, appearance of the orifice, and the course of the intraduodenal bile duct and the pancreatic duct were made on fifty-eight autopsy materials in order to improve the success rate of selective cholangiography by the endo scopic retrograde method. The following results were obtained: 1) The Vaterian papilla was classified into five types according to its appearance. In each type, an attempt was made to measure the angle between the bile/pancreatic duct and a longi tudinal axis on the surface paralell to the inner duodenal surface at the orifice of the major papilla. 2) The orifice of the papilla was classified into one of three types according to the macro scopic appearance. The appearance of the orifice was classified into further ten subtypes using a magnifying lens. The interrelationship of the three major types and the ten subtypes was evaluated. 3) It was demonstrated that both the site and the direction of cannulation at the orifice of the major papilla had to be carefully fitted to both the shape of the papilla and the appearance of the orifice to obtain a successful cholangiography and/or pancreatography. Some important points to be observed for successful cannulation are described in relation to the type of the major papilla and of the orifice. 4) A common channel was observed in 61 percent of cases. 5) A widely separated type of orifice (Mehnen I type) was observed in three, 5.3 percent, of cases.