ハンドル外傷による胆管狭窄を合併した肝動脈損傷の 1例

日消外会誌 26(8):2199∼
2203,1993年
ハン ドル外傷 による胆管狭窄を合併 した肝動脈損傷 の 1例
川崎製鉄健康保険組合千葉病院外科 (6現'千 葉大学医学部救急部 ・集中治療部)
北村 伸 哉 中 山 本 義 一
大月 和 宣 丸 山 達 興
巴
関
雄 弘
幸 雄
症例 は5 7 歳の男性 で , ト ラ ック運転中電 柱 に衝突, 当 院外科 に搬送 された。腹部 C T 検 査 よ り, 腹
腔 内 出血 , 肝 損傷 の疑 いにて緊急手術 とな った 。手術所見 で は肝動脈 が 2 か 所 で損傷, これ を縫合止
血 . 総 胆管 は露 出 した損傷 ( e x p o s e d i n i u r y )状態
の で あ ったが, 胆 道造影 の結果, 異 常 を認 め なか っ
た。術後 1 7 日に血 管造影 を施行 した ところ, 胃 十 二 指腸動脈 お よび右 胃動脈 は造影 されず , 総 肝動脈
お よび固有肝動脈 との 分岐部位 で 断裂 した もの と思われたが, 経 過 は 良好, 第 3 8 病 日に退 院 した。受
傷 2 か 月後, 外 来観察 中 に熱発, 肝 機能障害 を指 摘 され, 再 入院. E n d o s c o p i c r e t r o g r a d e c h o l a n ‐
g i o p a n c r e a t o g r a p h y ( E R C P ) および胆道 シ ンチグ ラムを施行. 中 部胆管狭窄 が 認 め られたが保存 的
療法 に よ り軽快 した 。 しか し, 外 来観察 中, 黄 痘 にて再入院 し, 胆 管に
日に施行 した。術後 2 7 日に退 院以来, 外 来 での経過 は 良好 であ る。
Key words:
指腸吻合術 を受傷後 7 か 月
hepatic arterial injury, bile duct stricture, exposed injury of common bile duct
は じめ に
ゼ (AMY)1901U/′ がやや 高値 を示 したため,肝 ,膵
損傷 が疑 われた 。
近年交通事故 の増加 に伴 い,ハ ン ドル外傷 に よる臓
器損傷 が増加 してい る。。そ の中 で,肝 動脈 や胆道 は損
傷 を受 け に くい とされ,報 告71jも
少 ない213)。
今 回,ハ
ン ドル外傷 に よ り肝動脈 系 お よび損傷 を受 け,その後 ,
速 静脈 内投与後,造 影 CTを 施行 した 。右横隔膜下 を
胆管狭窄 を合併 した症 例 を経験 したので文献的考察 を
中心 に肝 よ りやや low densityな液体 が貯溜 し,胆 嚢
加 え報告す る。
頭部 computed tomography(CT)所 見 :異 常 な し
腹部 CT所 見 :造 影剤 (イオパ ミヤン①)を 100cc急
に接 して low density areaを
認 めた 。 また,肝 十 二 指
症
例
腸靭帯付近 に造影剤 の漏 出を認 めた 。
患者 :57歳,男 性,農 業
主訴 :腹 痛
以上 よ り肝破裂 に よる腹腔 内出血 と診 断 し,緊 急開
腹術 を行 った。
現病歴 :平 成 3年 7月 29日, ト ラ ック運転 中,電 柱
に衝突,ハ ン ドルにて上 腹部 を打撲 ,前 額部裂傷 のた
手術所 見 1:開 腹直前 に血 圧30mmHgと な った が,
輸 血 しつつ肋骨 弓下切開 に よ り開腹.腹 腔 内 には血 液
め 近 医 に 搬 送 さ れ る。収 縮 期 血 圧 が50mmH宮 と,
シ ョ ック状 態 を呈 し,ま た,脳 挫傷 が疑わ れ当院紹 介
大量 に あ り.出 血 は固有肝動脈 の損傷 に よるもので 2
入院 とな る。
入院時 現症 :血 圧 68/40mmHg,脈
簿96回/分,意 識
清明 だが腹部 は全体 に膨 隆 し,圧 痛 を認 めた。
血液 ・
生化学所見 :白 血 球増加 (1.35×104mm3)と
貧血 (HGB
か所 隣接 して あ り,そ れぞれ1/2周,2/3月 にわ た って
部分断裂 していた.これ らを併0ポ リプ ロピレン糸 にて
縫合閉鎖 した。 また,肝 十 二 指腸鞠 帯,膵 上部 に挫滅
を認め,出 血 部位 を結 繁止 血 した.総 胆管 は中部 よ り
膵 内 の一 部 まで露 出 した 損傷 (exposed ittury)を呈
l l . 8 g / d l認) め
を, ま た g l u t a m a t e していた 。 また,胆 嚢頭部 には軽度 の挫滅 が あ り,術
oxaloasetate transaminase(GOT)1771U/′
,
後 の胆襲 炎予防 のため胆裏 を摘 出 し,術 中胆管造影 を
glutamate pyruvate transaninase(GPT)1791U/′
,
a l k a l i n e p h o s p h a t a sP e) (1 A1 L8 ‐
1 U /,′
血 清 ア ミラー
施行 したが,胆 管 か らの造影剤 の漏 出や胆管狭窄 は認
<1993年 4月 14日受理>別 刷請求先 :北村 仲 哉
〒260 千 葉市中央区亥鼻 1-8-1 千
葉大学医学
部救急部 ・集中治療部
が,ほ かの臓器 には損傷 な く止血後直 ちに血 圧 は回復
め られ なか った (Fig。1).術 中 出血 量 は4′に及 んだ
した。
術後経過 1:順 調 に経過 し,第 17病 日に腹腔 動脈造
74(2200)
ハ ン ドル外傷 による胆管狭窄を合併 した肝動脈損傷の 1例
Fig. I Intraoperative findings; the common bile
duct was found to have beenexposedby trauma
(arrows). The injured common and proper he'
patic arteries were repared and the contused
gallbladderwas resected.
日
消外会誌 26巻
8号
Fig. 3 Endoscopic retrograde cholangiopancreatography on the 53rd day after the injury;
There was a stenosisin the middle common bile
duct. (arrow)
の肝障害 を起 こした が軽快 し, 9 月 5 日 , 第 3 8 病 日に
退院 した。 しか し, 退 院後, 食 欲低下, 9 月 1 1 日には
Fig. 2 Celiac arteriography on the 17th day after
the injury; The gastroduodenal artery and right
gastric artery were considered to have been se"
parated from common and proper hepatic
arteries respectively.
3 8 5 ℃ に熱発 し, 翌 日外来受診. 黄 痘, 肝 機能障害 を
指摘 され, 再 入院 した。抗生剤投与 に よ り解熱 したが,
超 音 波 検 査 に よ り肝 内胆 管 拡 張 が 認 め られ, e n d O s ‐
cOpic retrograde
cholanglopancreatography
( E R C P ) を 施行 した ( F 七. 3 ) . 膵 管 には異常 を認 めな
か ったが, 中 部胆管 が狭 窄 し, これ よ り上部 は造影 さ
れ な か った。胆道 シンチグ ラフ ィで は1 5 分前 後 でわ ず
かに総肝管 よ り総胆管 が描 出 され始め るが, 中 部 胆管
に狭窄部 を認め, 6 0 分 後 も胆管 か らの胆汁排泄 は極 め
て不 良 で あ った 。保存 的療法 に よ り軽快 し, 入 院時2 . 2
n g / d l あ った 的t a l b i l i r u b i n B( lT l‐) も低下 , 1 0 月 3 0
日には肝機能 も正常 に復 したため退院 した 。し か しそ
の後熱発 にて短期間 の入退院 を繰 り返 し, 平 成 4 年 1
月2 2 日, 黄疸 と熱発にて再入院. T ‐B i l は1 2 . 8 m g / d l ま
で上昇 したため, 2 月 2 4 日, p e r c u t a n e o u s t r a n s h e ‐
影を施行 した。肝動脈 は開存 していたが, 右 胃動脈 お
よび 胃十 二 指腸動脈 は造影 されず , 肝 動脈 との 分岐部
で 断裂 した もの と推察 された ( F i g . 2 ) . 入 院中一 過性
施行 した (Fig.
patic cholangio drainage(PTCD)を
してお
り内慶化 は不
4 ) . 総 胆管 は中部胆管 で完全閉塞
可能 と判断, 減 黄後, 3 月 1 1 日, 再 手術を施行 した。
手術所見 2 : 右 肋骨弓下切開 にて開腹. 腹 腔内 は癒
1993+
8E
75(2201)
Fig. 4 Percutaneous transhepatic cholangiogra.
phy on the 6th month after the injury; The
middle common bile duct was obstructed com.
pletely.
考
察
交通外傷 は年 々増加傾 向にあ り, と くに上 腹部 の鈍
"に
よる ものが大部分 とされ
的外傷 は,“ ハ ン ドル外傷
11損
てい る
傷 され る臓器 は肝臓,陣 臓 が 多 く,胆 管損
傷 は0.5%前 後 に過 ぎな いつ。 また ,血 管損傷 もまれで
あ りと くに肝動脈 は そ の 弾 力 性 と屈 曲 した 走 行 のた
め,損 傷 を受 けに くい とされて い る。.本 邦 におけ る過
去 5年 間 の 腹部 鈍 的外 傷 に よる肝 動 脈 系 血 管 損 傷 例
は, 自験例 を含 め10例報告 され てお り,受 傷機転 は全
例交通事故 で あ った (Table l).血管損傷部位 は 3方
が 固定 されてい る冒十 二 指腸動脈,右 胃動脈,肝 動脈
の 分岐部 に集中 していた 。損傷形態 は断裂 の 5例 を は
じめ,閉 基,内 膜剣離,動 脈瘤 とさまざまであ ったが
分岐部 で 引 き技 かれた よ うに断裂 した症例 (avulsion)
は本症例 だ けで あ った.ま た,注 目す べ き こ とは 9例
に何 らかの胆管損傷 を伴 ってお り,本 症例 も肝動脈損
着 が 強 く,肝 十 二 指腸靭帯 は疲痕様 に 国 く肥厚 してい
た 。PTCDチ ュー プを ガイ ドに総胆管 の剣離 を試 みた
傷 に胆管損傷 を合併 してお り,のちに狭窄 を起 こした。
一 般 に鈍的外力 に よる腹部 血 管損傷 は内膜,中 膜 の断
が,閉 塞端付近 は剣離 で きず,全 周 を景J離で きた上部
胆管 にて,胆 管十 二 指腸 吻合術 (端側 吻合)を 施行 し
た 。胆管 スプ リン トチ ュー ブは 胃体前壁 よ り体外 に誘
裂 のみで外膜 は保 たれ ,血 栓や動脈瘤 とい った損 傷形
態 を とる ものが多 く,鈍 的損傷 に比 べ ,急 性 の大量 出
血 を とる ものが 少 な い よ うであ る。.ま た,肝 動脈系 血
導 した.
管 の場合 は血 流 が途絶 して も門脈 血 流 が十分であ るか
術後経過 2:経 過 良好 で,T―Bilは次第 に低下,3月
ぎ り,肝 壊死 に陥 る こ とは少 な く, しか も側 副血 行 の
25日 PTCD技 去 した。 3月 30日 の 胆 管 ス プ リ ン ト
チ ュー プ造影 では造影剤 の十 二 指腸 へ の流 出は 良好 で
あ り, 4月 3日 ,胆 管 スプ リン トチ ュー ブを技去 , 4
発達 が 期 待 され るた め,経 過観 察 で 十 分 とされ て い
る。.し か し,断 裂 な どに よ り激 しい腹腔 内 出血 を伴 う
月 7日 退院 した。5月 15日の胆道 シンチ グ ラフ ィでは,
い。胆管損傷 は前述 の ご と く,腹 部外傷 に 占め る割合
胆汁排泄 は良好.現 在,外 来通院中 で あ る。
は小 さいが,交 通事故 の増加 に伴 い,多 数報告 されて
症例 に対 しては直 ちに開腹 し,止 血 しなければ な らな
Table 1 Injuries of hepatic arterial system due to blunt abdominal trauma
(Reviewin Japaneseliteratures)
Age Sex
Yoneyama (1986) Unknown
Yoneyama (1986) Unknown
Yamamoto (1987) Unknown
Miki
(1987)
30M
Site of ittury
Type of injury
ｃ
ｕ
ｄ
岬
，
ｅ Ｊ
ｌ ｎ
Ｂ
Author
No
Embolism
Embolism
Transection
Stricture
Stricture
Avulsion
Intimal dissection
Embolism
Transection
Stricture
Aneurysm
Stricture
Stricture
Transection
Transection
Choledochojejunostomy
Y-tube drainage
Right hepatic
lobectomy
Choledochojejunostomy
Shindou
(1989)
Mototake
(1989)
4 3 F
Common hepatic a.
Gastroduod-enala.
Gastroduodenal a.
Right gastric a.
Bifurcatin of common heoatic
a
-a.
and eastroduodenal
Pr-oper hepatic a.
Right hepatic a.
Mototake
Inokuchi
(1989)
(f989)
67 WI
23M
Hepatic a.
Right hepatic a.
Transection
Embolism
Transection
Stricture
Author
(1991)
57M
Bifurcatin of common hepatic a.
and gastroduodenal a.
Avulsion
Stricture
S n l n o z a k l ( 1 9 6 / ) Unknown
F
Treatment
Gastroduodenal a.
Gastroduodenal a.
Gastroduodenal a.
None
Unknown
Unknown
Pancreaticoduodenectomy
Ovservation
Pancreaticoduodenectomy
Choledochojejunostomy
ハ ン ドル外傷 に よる胆管狭窄を合併 した肝動脈損傷 の 1例
日
消外会議 26巻
8号
お り, 本 邦報告 では7 8 例, この うち胆管狭窄 は3 5 例で
あ った( T a b l e 2 , 3 ) 。受傷機転 としては交通事故 が圧
例 では肝 動脈 損傷 に よる腸管栄 養血 管 の損傷 に加 え,
中部胆管 よ り際 内 の一 部 まで遊離 した exposed injury
倒的 に多 く, 衝 突時 の ハ ン ドルに よる圧迫や打撲 に よ
る ものがほ とん どであ った 。発生機序 は外力 に よ り肝
を受 けて お り,血 流障害 に よる胆管 の壊死 に,損 傷 に
よる浮腫 ,線 維化,赦 痕 が加わ り,胆 管狭窄 を起 こし
が上 方 に圧排 され, 総 胆管 が後腹膜 に固定 され てい る
田中
た もの と思われた。こ うい った exposed itturyは
らゆに よる報告 のみで あ ったが,受 傷時 に開腹 せ ず,後
膵 内胆管 へ の移行部 ( 中部胆管, 際 上部) で 過度 の張
力 を受 け る こ とに よる伸 展説 " が あげ られ て い るが ,
外力 の強 さに よ り断裂 に至 る場 合 もあれ ば, 胆 管壁全
層 に及 ばない損傷 に とどまる場合 もあ り, 胆 管狭窄 は
3い
そ の治癒過程, す なわ ち, 浮 腫, 血 腫, 般 痕 ) などに
よ り形成 され る と推測 され る。 そ のため, 損 傷部位 は
中部胆管 が大部 分を 占め る と考 え られ る。 また , 同 方
向 の外力 が伴走す る肝 動脈 に作用す るため , 肝 動脈 損
傷 に胆管 損傷 は高率 に合併す る と思われ る。 その他,
胆管狭窄 の原 因 として, 胆 管栄養 血 管 の血 行障害 に よ
る壊死 が考 え られ る。 N o r t h o v e r らのは 胆管 の外側 お
よび内側 の双方 に血 管走行 が あ り, 肝 動脈 系 の さまざ
まな動脈 か ら血液支配 を受 け る と報告 してい る。本症
Table 2 TtauFnatiC bile duct stricture
にな って胆管狭窄 が発現 した症fllの
中 には,本 症例 と
同様 の機序 に よるものが含 まれてい る と思われ る。症
状 として は閉塞性黄痘 もし くは それ に起因す る胆管炎
症状 に よる ものが 多 いり.症 状発現 までの期 間 は 1か
月未満 が 最 も多 いが,本 症 例 で は 比 較 的 長 く44日で
1い
あ った 。中 には症状 発現 まで 2年 間 とい う報告 もあ
り,発 症 までの期間 が長 い症例 で は外傷 との因果関係
がは っ き りせず,悪 性腫瘍 として手術 が施行 された も
のが胆 管狭窄 34例中15例にみ られ,十 分 な問診 と,診
断 が必 要 で あ る。診 断 として は ERCPや PTCDに よ
る胆道造影 の他,胆 道 シ ンチグ ラフ ィに よる胆汁排泄
11)。
また ,前述 の よ うに悪性腫
動態 の観察 が有用 で あ る
瘍 との鑑別が画像状 困難 な場合 には胆道内視鏡検査 も
必要 と思われ る。.
内科的治療 のみで 治癒 した症例 は34例中 7例 のみで
(Review of 35 cases in Japanese lieratures)
あ り, 2例 に 自然治癒 の報告 がみ られ るが,ま ず第 1
Traffc accident
Mechanism of injury
に減黄術 を施行 しなければな らな い。胆道内圧 を下 げ
Fall
Pressure
Sport
Unknown
Onset time after injury
る こ とに よ り胆道病変 の非可逆的変化 を防止で きる可
能性 があ るか らであ る.3例 に PTCD, 1例
Within 10 days
10 days-1 month
I month-1 year
Over I year
Unknown
に外胆襲
慶 に よる治療 がな され ,1例 に endoscopic retrograde
biliary drainage(ERCD)による内視鏡的拡張術 で 3
1分
週間 か ら 6か 月で治癒 してい る .胆 管損傷 の程 度 に
よ り経過 は異 なる と思われ るが,比 較的早期 に発黄 し
た 症例 は急性期 の血 腫や浮腫 に よる狭窄 と考 え られ,
内科的治療 に よる改善 を期待 で きるで あろ う。し か し
本症例 の よ うに症状発現 まで時報 を要 し,非 可逆 的変
Table 3 Treatment for traumatic bile duct stricture
(Reviewof 35casesin Japaneseliteratures)
Medical treatment
7 cases
Ovservation
Percutaneous transhepatic cholangiodrainage
2 cases
4 cases
I case
Surgical treatment
28 cases
Choledochojejunostomy
Pancreaticoduodenectomy
Choledochoduodenostomy
T-tube dorainage
Cholecystojejunostomy
Pedicled-jejunum interposition between
comnon heoatic duct and duodenum
Unknown
9 cases
5 cases
4 cases
2 cases
2 cases
2 cases
4 cases
77(2203)
1993年8月
化 に陥 り,手 術適応 とな った ものは胆管 消化管 吻合術
な ど胆 道再建術 が 必要 とな るの。また ,合 併損傷 や悪性
腫瘍 との鑑別 が 困難 なため棒頭十 二 指腸切除術 を した
症711も報告 されてい る。本症例 では経過観察 に よ り次
第 に狭 窄 が増悪 した胆 管 に対 し,胆 管十 二 指腸吻合 を
施行 したが,最 初 の開腹 時 に Tチ ュー ブ留置 に よる胆
道 ドレナ ー ジに よ り,術 後発生す る可能性 の あ る胆道
狭窄 に備 えるべ きで あ った と考 え られ る。
文 献
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核医 22:1551-1555,1985
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一
術 が有効 であ った交通外傷性胆管狭窄 の 例.消
graphic demonstration of collateral arterial
s u p p l y t o t h e r l a市f t e r h e p a t i c a r t e r y l i g a t i o n ,
内視鏡 の進歩 35:377-380,1989
A Case of Hepatic Arterial Injury with Common Bile Duct Stricture due to Steering Wheel Injury
NobuyaKitamura, YoshikazuYamamoto,MasahiroTomoe,Kazunori Otsuki,
Tatsuoki Maruyamaand Yukio Seki
Departmentof Surgery,KawatetsuChibaHospital
A 57-year-old
maninvolvedin an automobileaccidentsustaineda steeringwheelinjury to the upperabdomen.
we
The preoperative
diagnosiswas intraabdominalhemorrhage
and hepaticblunt injury. Openingthe abdomen,
found that the hepaticartery was injured at two sites,and theseweresurgicallyrepaired.The commonbile duct
The
was found to have been exposedby trauma. However,no leakagewas noticedby cholangiography.
postoperative
day suggested
that the
coursewas uneventful,eventhoughangiographyon the 17thpostoperative
gastroduodenalartery and right gastric artery had beenseparatedfrom the commonhepaticartery and proper
Hewas
hepaticartery.However,two monthslater,he developed
hyperpyrexiaandhis liver enzymelevelincreased.
rehospitalized.Middle commonbile duct stenosiswas diagnosedby endoscopicretrogradecholangiopancreaHowever,following
andrecovered.
tography(ERCP)andhepatobiliaryscintigraphy.Hewastreatedconservatively
sevenmonths after the first
his discharge,jaundice had appearedand he underwent choledochoduodenostomy
operation.He has remainedwell sincehis discharge.
Reprint requests:
NobuyaKitamura Departmentof EmergencyandCritical CareMedicine,ChibaUniversity
Schoolof Medicine
1-8-1Inohana,Chuou-ku,Chiba,260JAPAN