認定調査票 （特記事項）

資料
特記事項の記載例を以下のとおり示します。佐伯市独自の書き方など統一したものもありますので、記載方
法が不明な場合は、お問い合わせください。
認定調査票
（特記事項）
地域コード
調査対象者コード
１ 身体機能・起居動作に関する項目についての特記事項
１－１麻痺等の有無、
被保険者番号を
記載
１２３４５
１－２拘縮の有無、１－３寝返り、１－４起き上がり、１－５座位保持、１－６両足での立位、
１－７歩行、１－８立ち上がり、１－９片足での立位、１－１０洗身、１－１１つめ切り、１－１２視力、１－１３聴力
1-1,2① 確認動作施行し、麻痺・拘縮なし。
＊ 平成○年○月○日、左膝人工関節置換術施行。
＊ 右膝、腰部に痛みあり。両手指、両下肢に痺れあり。
＊ 両手指に変形があるが、握り込みに支障なし。
1-3①
1-4②
1-5①
1-6①
1-7②
1-8②
1-9②
1-10①
1-11①
1-12①
参考となる事項については、＊
何も掴まらず、寝返りができる。
(アスタリスク)の印を冒頭につ
仰臥位から両肘をつき、加重をかけ起き上がる。
けて記載します。
支えなく、10 分間の座位保持ができる。
支えなく 10 秒間の両足立位保持可。
調査項目の番号の後に、選択肢を記
建具を伝い、５ｍの継続歩行可。
両手で座面を圧し立ち上がる。
載。全角一つ分の空白を空けて、特
記事項を記載します。
両手で支え 1 秒間の片足立位保持可。
毎日自宅で入浴。洗身行為も自己にて行う。
手足とも自分で切っている。
平成○年○月○日、両眼白内障の手術施行。調査時、新聞の小さな文字を読むことができた。日常生活
に支障なし。
1-13① 「正面からであれば聞こえるが、少し離れると聞こえなくなる。
」と本人の弁。調査時、対面から普通
の声で聞き取りできた。
２ 生活機能に関連する項目についての特記事項
２－１移乗、２－２移動、２－３えん下、２－４食事摂取、２－５排尿、２－６排便、２－７口腔清潔
２－８洗顔、２－９整髪、２－１０上衣の着脱、２－１１ズボン等の着脱、２－１２外出頻度
2-1,2① 移乗、移動は自立。介助は受けていない。
2-3,4① 少し柔らかめの食事を箸にて自己摂取。えん下に問題はない。
2-5① 布下着を着用。昼夜ともトイレで排尿行為は自立。
「2～3 か月に 1 回程度、間に合わず汚すことがある。
その際は自分で着替え、後片付けをしている。」と本人の弁。
2-6① 1 日おきに排便あり。トイレにて排便行為は自立。失敗もない。
2-7,8,9① 義歯使用。毎食後、洗面所にて義歯の洗浄、うがいを自己にて行う。毎朝、洗面所にて洗顔、整髪も
自己にて行う。
2-10,11① 朝、夕自力で更衣。ズボンを履くときは用心のため椅子に座って行うようにしている。
2-12① 週 1 回デイサービス利用。2 週間に 1 回定期受診。通院時は家族が車で送迎し、院内は杖歩行。天気の
良い日はシルバーカーを使用し、自宅周辺を 15 分程度散歩する。
３ 認知機能に関連する項目についての特記事項
３－１意思の伝達、３－２毎日の日課を理解、３－３生年月日を言う、３－４短期記憶、３－５自分の名前を言う、
３－６今の季節を理解、３－７場所の理解、３－８徘徊、３－９外出して戻れない
3-1① 調査時、質問に対し適切な返答あり。日頃も意思の伝達は可能であることを同席者に確認。
3-2,3,4,5,6,7① 調査時、適切な返答あり。日頃も理解のあることを同席者に確認。
3-8,9① 項目に該当する行為のないことを同席者に確認。
項目がページで途切れるようであれば、群
単位で改ページします。
４
精神・行動障害に関連する項目についての特記事項
４－１被害的、４－２作話、４－３感情が不安定、４－４昼夜逆転、４－５同じ話をする、４－６大声を出す、
４－７介護に抵抗、４－８落ち着きなし、４－９一人で出たがる、４－１０収集癖、４－１１物や衣類を壊す、
４－１２ひどい物忘れ、４－１３独り言・独り笑い、４－１４自分勝手に行動する、４－１５話がまとまらない
＊
精神・行動障害に該当する行為のないことを同席者に確認。
該当する項目がない場合でも、４群については、上記の
ように該当する行為がないことと、誰に確認したのかを
記載してください。
５
社会生活への適応に関連する項目についての特記事項
５－１薬の服用、５－２金銭の管理、５－３日常の意思決定、５－４集団への不適応、５－５買い物、５－６簡単な調理
5-1① 自己管理しており、飲み忘れもないことを同席者に確認。
5-2① 自分名義の通帳はすべて自己管理している。収支の把握もできている。
5-3② 特別な決め事は息子に任せている。慣れ親しんだ日常生活の中での簡単な選択はできる。
5-5,4④ 買い物、簡単な調理はすべて家族が行う。
６ 特別な医療についての特記事項 ６特別な医療
＊ 過去 14 日間で受けた特別な医療はないことを本人、同席者に確認。
該当する項目がない場合でも、６群については、上記の
ように該当する医療行為がないことと、必要であれば誰
に確認したのかを記載してください。
７
日常生活自立度に関連する項目についての特記事項
７－１障害高齢者の日常生活自立度（寝たきり度）
、７－２認知症高齢者の日常生活自立度
7-1「Ｊ２」 通院時は介助を受けるが、自宅周辺であれば介助なく外出できることから選択。
7-2「自立」 意思決定に介助を受けているが、認知機能、精神・行動障害に該当する行為もなく、内服、金銭
管理も自己にて行っているため選択。