××年度 学生による授業評価調査票

××年度　学生による授業評価調査票
この授業評価は○○年度から、授業をより充実したものにすることを目的として実施されているものです。
無記名で回答するようになっていますので、皆さんは率直かつ意見を聞かせてください。
あなたの意見を記入する箇所 (G,H) については、このアンケート用紙に直接記入してください。
また選択肢のある質問 (A,B,C,D,E,F) については、当てはまる番号を選びアンケート用紙の該当箇所を
鉛筆で塗りつぶしてください。
そう
思う
A. 授業環境について
どちらとも
言えない
そう
思わない
1．教室の大きさが適切… ………………………………………………… ○ ○ ○ ○ ○
2．教室の空調・温度が適切… …………………………………………… ○ ○ ○ ○ ○
3．教室の音響が適切… …………………………………………………… ○ ○ ○ ○ ○
4．教室の証明が適切… …………………………………………………… ○ ○ ○ ○ ○
5．黒板が見やすい… ……………………………………………………… ○ ○ ○ ○ ○
6．教室が静か… …………………………………………………………… ○ ○ ○ ○ ○
そう
思う
B. 授業について
どちらとも
言えない
そう
思わない
7．説明がわかりやすい… ………………………………………………… ○ ○ ○ ○ ○
8．要点をうまく要約してくれる… ……………………………………… ○ ○ ○ ○ ○
9．騒ぐ学生に適切に指導する… ………………………………………… ○ ○ ○ ○ ○
10．授業の程度・レベルは適切… ………………………………………… ○ ○ ○ ○ ○
11．この授業に興味がもてた… …………………………………………… ○ ○ ○ ○ ○
12．教える意欲・熱意を感じる… ………………………………………… ○ ○ ○ ○ ○
13．学生との知的交流がある… …………………………………………… ○ ○ ○ ○ ○
14．板書が適切… …………………………………………………………… ○ ○ ○ ○ ○
15．参考書・資料などを適切に紹介する… ……………………………… ○ ○ ○ ○ ○
17．全体として授業に満足している… …………………………………… ○ ○ ○ ○ ○
※マーク方法
1. マークは必ず HB の黒鉛筆で正確に塗りつぶしてください。
2. 訂正する場合は消しゴムできれいに消してください。
3. 記入シートを汚したり、折り曲げないでください。
調査票
該当するものを鉛筆でマークしてください。※黒鉛筆以外は使用しないでください。
カタカナ氏名（　）
被保険者証番号
1
2
3
4
5
6
7
8
9
0
性別
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
記号：10 の桁
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
記号：1 の桁
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
100000 の桁
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
10000 の桁
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
1000 の桁
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
100 の桁
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
10 の桁
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
10 の桁
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
1 の桁
Q1, 現在の健康状態をどのように感じていますか？
一つだけお答えください。
年齢
職群
男
女
○
○
1
2
3
4
5
6
7
8
9
0
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
10 の桁
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
1 の桁
○
シニア以上
○
プライマリ
○
他の総・専・参
○
一般職
○
嘱託・臨時・派遣
○
関連会社
Q2, 現在の健康状態をどのように感じていますか？
一つだけお答えください。
○
健康である
○
かなり健康的である
○
どちらかといえば健康である
○
健康的なほうである
○
どちらかといえば健康でない
○
あまり健康的でない
○
健康でない
○
健康的でない
Q3, 現在の疾患状態について、該当するものを
それぞれ一つずつお選びください。
Q 4 , 一 回 あ た り3 0分 以 上 の 運 動 を ど の く ら い の 頻 度 で
行っていますか？一つだけお答えください。
なし
なおった
治療中
観察中
通院中
○
全く行っていない
○
○
○
○
○
高血圧
○
月１回未満
○
○
○
○
○
糖尿病
○
月１回～２回
○
○
○
○
○
痛風
○
週１回～２回
○
○
○
○
○
高尿酸血圧
○
週３回～４回
○
○
○
○
○
肝臓病
○
週５回以上
Q5, 一回の飲酒量を日本酒換算でお答えください。
一つだけお答えください。
○
0.5 合
○
1合
○
2合
○
3合
○
4 合以上
Q7, 現在の喫煙習慣について
一つだけお答えください。
※注
日本酒一合は
・ビール大 1 本
・ウイスキー１杯
・焼酎 0.5 杯
と同じ換算とする。
Q 6 , 現在の飲酒習慣についてどのように考えていますか？
一つだけお答えください。
○
習慣なし
○
ちょうど良い
○
少し減らしたい
○
大幅に減らしたい
○
やめたい
Q 8 , 現在の喫煙習慣についてどのように考えていますか？
一つだけお答えください。
○
元々吸わない
○
習慣なし
○
やめた
○
一ヶ月以内にやめたい
○
時々吸う
○
六ヶ月以内にやめたい
○
毎日吸う
○
一年以内にやめたい
○
やめない
該当するものを鉛筆でマークしてください。
黒鉛筆以外は使用しないでください。
顧客満足度調査
１. 当社のサービスをどこでお知りになりましたか？
○ テレビやラジオの宣伝
○ 口コミ
○ 新聞や雑誌の広告
○ その他
○ 電車やバスの広告
○ インターネット検索
○ ソーシャルメディア
2. どのくらいの頻度で当サービスを利用していますか？
○ いつも利用している
○ たまに利用している
○ 大抵利用している
○ 一度も利用してことがない
3. 他社の提供する同様のサービスと比べた場合、当サービスの料金は
どの程度高いと感じますか？　または、安いと感じますか？
○ 極めて高い
○ 多少安い
○ 多少高い
○ 極めて高い
○ 同じくらい
4. 他社の提供する同様のサービスと比べた場合、当サービスの質は
どの程度優れていると感じますか？　または、劣っていると感じますか？
○ 極めて優れている
○ 多少劣っている
○ 多少優れている
○ 極めて劣っている
○ 同じくらい
5. 当サービスを今後ご更新していただける可能性はどのくらいありますか？
○ 確実にある
○ 可能性が低い
○ 可能性が高い
○ 全く可能性はない
○ 可能性がある
7. 当サービスをご利用になって、全体的にどの程度ご満足いただけましたか？
○ 極めて満足
○ 多少満足
○ ある程度満足
○ 全く満足していない
8. 当サービスについて、一番気に入ったことはなんですか？
9. 当サービスにつて、一番気に入っていただけなかったことはなんですか？