サラ金・クレジット被害に関する法律相談結果報告

サラ金・クレジット被害に関する法律相談結果報告
※下記太線の枠内にご記入のうえ、受付へお出しいただき、お呼びするまでお待ち下さい。
相 談 日
平成 年 月 日
新 規・再 来（前回 年 月 日）
(ふりがな)
相 氏 名
談
年 齢 才（
者
債務者 借(主 )
職業(勤務先)
電話(
) −
住所
年
月
日生）
男・女
(役 職)
★ 生活保護受給の有無（有・無）
電話(
) −
相談者との関係 1.本人 2.配偶者 3.親 4.子供 5.親類 6.知人
年齢 才（
職業(勤務先)
(ふりがな)
氏 名
年
月
日生）
この相談センターをどこで(なにで)お知りになりましたか？
1.電話帳 2.新聞 (広告・記事) 3.本･雑誌
4.インターネット 5.テレビ 6.ラジオ 7.裁判所 8.行政機関 9.自治体の無料相談所 10.弁護士に聞いて
11.知人等に聞いて 12.地下鉄広告 13.弁護士会で聞いて 14.その他( 借金の理由
)
（ 年 月ころから） 1.生活費 2.遊興費 3.ギャンブル 4.物品購入 5.他人の保証
6.商売又は事業関係 7.病 気 8.その他（ )
相　談　内　容　借 主 の 場 合 借入先の数と 1.サ ラ 金（ 件 円） 2.ｸﾚｼﾞｯﾄ(借入)（ 件 円）
3.銀行ローン（ 件 円） ｸﾚｼﾞｯﾄ(購入)（ 件 円）
金額(残高)
合計 件
万円
毎月の返済額
4.住宅ローン（ 件 円） 5.その他不動産担保提供先
（ 件 円）
6.親類・知人（ 件 円） 7.その他（ 円）
（ 円） ※支払停止（ 年 月から）
借主の収入 給与所得者 給与の手取月額（ 円）・ボーナス年額（ 円）
計 円 事業所得者 年 間 売 上 高（ 円）・年間実所得 （ 円）
土地建物の時価（ 円）−担保権の合計（ 円）＝（ 円）
敷金・保証金（ 円）・預貯金（ 円）
車（ 円）・退職金（ 円）・生命保険（ 円）
計 円 その他（ ）
名 前 続 柄 年 齢 職 業 月 収（円）
借主の財産
同居の家族
その他
訴訟、差押等の裁判手続の有無 （有・無）
過去における任意整理・調停申立・破産申立経験等の有無 （有・無）
1.保証をしたがどうしたらよいか。 2.借主が借りまわるので借りられないようにして欲しい。
3.名義を他人に使われた。 4.支払義務がないのに、取立を受けた。
5.その他( )
担 当 弁 護 士 記 入 欄
相談の概要 （上記相談内容の記載が不正確な場合は、担当者が正確に記載すること）
相談結果
1.相談のみ 2.受任した（①自己破産 ②任意整理 ③調停 ④個人再生 ⑤その他）
3.相談継続 4.受任せず（その理由 ）
愛知県弁護士会 栄法律相談センター
相談員名
印
○