債務整理法律相談表

平成　年　月　日
債務整理法律相談表
ご記入いただいた内容は、ご相談の事件に関する情報把握のため及び、お知らせ等を送らせていただくためのみに利用し、その他の目的に利用したり第三者に開示することはございません。
電話番号
借入時の住所（現住 〒
フリガナ
所と異なる場合）
氏名
FAX
携帯番号
現住所 〒
PCメールアドレス
T　・S　・H　年　月　日
生年月日
年齢
歳
②～④と答えた方は「弁護士ドットコム」で弊所の弁護士紹介をご覧になりましたか。
(　はい　・　いいえ　)
電話番号(会社)
仕事内容
月収(手取り)　円
自動車を所有していますか
生命保険に加入していますか
クレジットで購入した物品を所持していますか
家賃を除く生活費
続柄
氏　名
家
族
持家
賃貸 借家・公団・公営住宅・マンション・アパート・その他（　）
預金額
年　齢
歳
T・S・H　年　月　日
歳
T・S・H　年　月　日
歳
T・S・H　年　月　日
歳
知っている　・　知らない　（　協力的　・　非協力的　）
債務整理を相談するのは
初めて　・　２回目以降（相談場所：　）
残債
消費者金融
件 約　万円 約　万円
クレジットカード・銀行ローン
件 約　万円 約　万円
債
務 住宅ローン
内 商工ローン（事業上）
容
円
職　業
T・S・H　年　月　日
件数 現在の利用額
同居の有無
有　・　無
有　・　無
有　・　無
有　・　無
一番希望する連絡先
に◎，
連絡可能な連絡先に
○してください。
件 約　万円 約　万円
件 約　万円 約　万円
税金等
滞納の有無
件 約　万円 約　万円
勤務先・知人からの借金
件 約　万円 約　万円 備考(弁護士記入)
□　破産をしたことがある　□　現在任意整理中
年
円
円
居住年数
年
家賃
円　・　滞納　（有・無）　毎月の返済額
円
月　収
賞　与
年　収　合　計
万円
万円
万円
万円
万円
万円
万円
万円
万円
万円
万円
万円
電話
・自宅<
>
・職場<
> ・携帯<
>　・その他（　）<
>
郵送
・自宅<
>
・職場<
> ・その他（　）<
>
メール
・自宅<
>
・職場<
> ・その他（　）<
>
現在一番困っていること，特に希望することを記入してください。
闇金
該当があればチェックして下さい
支給額　支給額　購入時（　万円）　・ローン残高（　万円）　売却　（　可能　・　不可　）
あなたの債務をご家族は
借入先
夏　月
冬　月
賞与
日　（　振込　・　手渡し　）
円
生　年　月　日
勤続年数
勤務形態
給与日
有　・　無
有　・　無
有　・　無
)
（例　「弁護士　東京」，「法律事務所　不動産」等）
勤務先住所
勤務先
はい
いいえ
ご記入いただきました住所・メールアドレスに、当事務所からお客様
に事務所報・お知らせ・サービス情報をお送りしてよろしいですか。
【キーワードを記入してください】
②と答えた方は検索サイト名・キーワードを
・Yahoo! ・Google　・その他(　)
ご記入ください。
資産
男　・　女
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①弁護士ドットコム ②検索サイト　③車内広告　④その他(
当事務所を知ったきっかけ
給与
性別
国民健康保険
住民税
固定資産税
自動車税
国民年金
養育費
有　・　無
有　・　無
有　・　無
有　・　無
有　・　無
有　・　無
万円
万円
万円
万円
万円
万円
その他（　）
万円