肝性脳症慢性型を呈する肝硬変症にみられた 頭蓋内出血の1 - J

肝性脳症 慢性 型 を呈 す る肝硬 変症 にみ られた
頭 蓋 内出血の1剖 検例
岡 山大学 医学 部 第一 内科 学教 室(主 任:長 島 秀夫 教授)
渡 辺 明 治
・ 泉
正 樹
・水 谷 繁 樹
藤 井 利 武
・ 渡 辺 正 博
・東
吉 田 英 紀
・ 遠 藤
・ 長 島 秀 夫
浩
俊 宏
(昭 和55年3月21日 受 稿)
Key
は
じ
words:肝
め
性 脳 症 慢 性 型,肝
硬 変,頭
し,直
に
蓋 内出血
ち に 入 院 し た.
入 陛 時 所 見:体
肝 硬 変 症 例 に 意 識 障 害 が み ら れ た 場 合,安
易
体 温37.2℃,血
格 は 中 等(158cm,体
圧120∼80mmHg.意
に 肝 性 脳 症 と診 断 さ れ て 中 枢 神 経 系 の 血 管 障 害
傾 眠.手
な ど脳 外 科 的 疾 患 の併 発 を 見 落 とす 場 合 が あ り,
結 膜 に 貧 血 と黄 疸 を 認 め ず,胸
そ の 鑑 別 に は 慎 重 な 配 慮 が 要 求 され る.従
見 は な い.腹
来,
重50kg).
識状態は
掌 紅 斑 と ク モ状 血 管 腫 は み ら れ な い.
部 心 肺 に 異常 所
部 は や や 膨 隆 し,軽
度 の 鼓 腸 を認
肝 性 脳 症 の 脊 髄 液 に は 顕 著 な 異 常 所 見 に 乏 しい
め る も 肝 脾 を触 知 し な い.軽
と さ れ1),肝
を 認 め る も,膝 蓋 腱 反 射 とア キ レ ス 腱 反 射 は ほ
性 脳症 が疑 わ れ る肝硬変 例 で髄 液
検 査 を 施 行 す る 機 会 は 比 較 的 少 な い.著
最 近,
ぼ 正 常 で,そ
者 らは,
の 経 過 を観 察 中,頑
の 他 の 病 的 反 射 は み られ な い.
入 院 時 検 査 成 績:未
7年 前 か ら 肝 性 脳 症 を 繰 り返 す 肝 硬 変 例
固 に つ づ く食 欲 不 振 が 突 然
度 の羽 ば た き振戦
血 色 素58%,白
梢 血 液 像;赤
血 球2500,血
小 板4.2×104,出
多 食 に 転 じ,血 性 髄 液 を 確 認 し,剖 検 に よ り後
血 時 間6分30秒,凝
固 時 間10分.血
頭 葉 部 の クモ 膜 下 出 血 と左 前 頭 葉 白 質 内 出 血 を
血 清 蛋 白5.4g/dl,
γ-globulin
明 らか に し え た1例
の 概 略 を述 べ,肝
を経 験 し た.そ
の臨 床 経過
ビ リ ル ビ ン1.13mg/dl,
硬 変 例 に 合 併 す る頭 蓋 内 血 管
K.U.,
病 変 に よ る 意 識 障 害 と肝 性 脳 症 との 鑑 別 に つ い
Ease)
て 若 干 の 考 察 を加 え て 報 告 す る.
LDH
A1-Pase
0.41
HBsAbと
症
患 者: M.
主 訴:意
T.,
例
61才,主
tintest
識障 害
和46年3月
KlcG
行)や
程 度 の 頻 度 で あ っ た.昭
療を
と
Thrombotest
間16.5秒,
Hepap1as-
脳 波 で は 典 型 的 な3相
波 を伴
と して 高 ア ン モ ニ ア
は 意 識 は ほ ぼ 清 明 に 回 復 し た.そ
ロ-ス
見 当識障
2日 目 に
の 後 ラ クチ ュ
の 持続 経 口投 与 で肝性 脳 症 の発 症 は しば
ね
ら くみ られ な か っ た.腹
腔 鏡 観 察 と肝 組 織 所 見
和48年 以
か ら 進 行 し た 肝 硬 変(乙
型)と
害 を伴 う意 識 レ ベ ル の 低 下 が 出 現 し始 め,概
診 断 ざ れ,肝
後 意 識 障 害 の た め 数 回某 病 院 に 入 院 し,脳 波 の
脈wedge圧
異 常 が 指 摘 さ れ,肝
食 道 静 脈 瘤 は み ら れ な か っ た.そ
年2月,意
37
(Ch-
HBsAg
0.039,
血 症 に 対 す る 治 療 を 施 行 し た と こ ろ,
顔 面 浮 腫 と鼻 出 血 あ り,
年 よ り異 常 行 動(奇
数 ヵ 月 に1度
GpT
レ ス テ ロ ー ル158mg/dl,
清 鉄50μ9/dl,
入 院 後 経 過(図1):主
記 す べ き 事 な し.
某 医 を受 診 し初 め て 肝 障 害 を 指 摘 さ れ,治
受 け た.翌
50K.U.,
清
cho1inesterase
U.,コ
Prothrombin時
40.5%.
液 生 化 学;
29.2%,血
う 高 振 巾 徐 波 を 呈 し た.
既 往 歴 と家 族 歴:特
現 病 歴:昭
△pH
も に 陰 性,
48.4%,
婦
GOT
3.9B.L.U.,
420W.U.,血
血 球386×104,
性 脳 症 が 疑 わ れ た.昭
和50
は250 mmH2Oで,レ
較 的安 定 し,同
識 障 害 を主 訴 と し て 当科 外 来 を 受 診
455
静
線 的 に明 瞭 な
の 後病 状 は比
年12月 退 院 した が,腹
水 と 浮.腫
456
渡 辺 明 治 ・泉 正 樹 ・水 谷 繁 樹 ・藤 井 利 武 ・渡 辺 正 博 ・東俊 宏 ・吉 田英 紀 ・遠 藤 浩 ・長 島秀 夫
れ た.入
院 後3年
間の血清
ア ミノ グラム の経 時的変化
を 表1に
示 し た. 51年4月,
多 くの ア ミ ノ酸 の 濃 度 が 全
般 に 低 下 す る な か で,分 枝
鎖 ア ミノ 酸 濃 度 は と くに低
値 を 示 して お り, Methio
nineと
芳 香 族 ア ミノ酸 濃度
の 増 加 を 認 め た. 52年11月
で は 分 枝 鎖 ア ミ ノ酸 濃 度 の
低 値 は 持 続 す る も,芳 香族
ア ミ ノ酸 とMethionine濃
度 の 増 加 が 改 善 さ れ て い た.
し か し53年6月
には血清
Methionine濃
度 の著増 を
は じめ 芳 香 族 ア ミ ノ酸 な ど
幾 つ か の ア ミ ノ酸 が 増 加 す
る い わ ゆ る 肝 不 全 パ ター ン
を 呈 して い る.食 欲 不 振 も
頑 固 に 持 続 し, 6月(血
清
ビ リル ビ ン23.59mg/dl,
GOT
159I.U.,
GPT
51I.U.,
コ レ ス テ ロ ー ル66mg/dl,
Ch-Ease
BUN
0.19
△pH
42mg/dl,
U.,
血中ア ン
モ ニ ア231μg/dl)
に分枝
鎖 ア ミ ノ 酸 製 剤Hep-OU
図1.入
を 持 続 投 与 し,意
院 後 の経 過
識 レベ ル
は 比 較 的 よ く維 持 され て い
の 出 現 を み て 翌1月
1∼3回
再 入 院 し た .そ の 後1年
肝 性 脳 症(II∼III度
に
程 度2)を 生 じ,血
た.
6月8日
に 髄 液 ア ミ ノ酸 を調 べ る た め 脊 髄
液 を検 査 し た と こ ろ 血 性 髄 液 で あ る こ と を見 出
中 ア ン モ ニ ア 濃 度 は 概 して 高 値 を示 し た が,脳
し,血
症 発 症 との 直 接 的 関 連 性 は 乏 しい よ う に 思 わ れ
や 芳 香 族 ア ミノ 酸 濃 度 の 著 増 が み ら れ(図2),
た(図.1).
肝 不 全 に み ら れ る典 型 的 な 髄 液 ア ミ ノ グ ラ ムで
52年11月 肝 性 脳 症 出 現 時 に,特
殊 組 成 ア ミノ 酸 輸 液 製 剤(Hep-OU3))を5%ブ
ドウ糖 液 と して 静 脈 内 に3時
あ る こ とが 示 さ れ(分
間 で 点 滴 す る と,
脳 波 所 見 は 急 速 に 改 善 さ れ,著
る し く低 値 を示
し た 血 清 分 枝 鎖 ア ミ ノ酸 濃 度 も 増 加 し た(輸
前 → 輸 液 終 了3時
cine
38→59,
昭 和53年3月
間 後; Valine
Isoleucine
82→208,
25→42μmoles/e)
液
Leu-
はHep-OU輸
門部 出血
や 意 識 レベ ル の低 下 な ど肝 病 態 の 進 展 が 観 察 さ
枝 鎖 ア ミ ノ酸 濃 度 の 高値
液 に よ る と思 わ れ る),血
門 の 破 綻 が 示 唆 さ れ た4).し
液脳 関
か し軽 度 の 頭 痛 と
37.5℃ 程 度 の 発 熱 の 他 に は 神 経 学 的 所 見 に 著変
は み ら れ ず,脳
.
頃か らは肝硬 変 末期症 状 と して
の 肝 不 全 状 態 に 陥 り,黄 疸 の 増 強,肛
清 ア ミノ 酸 濃 度 に 比 し髄 液 中Methionine
波 所 見 な ど そ の 他 の 自.他 覚 所
見 に も 異 常 は み られ な か っ た.
6月14日
よ り多
食 傾 向 と な り3日 後 急 速 な 呼 吸 停 止 を生 じて 死
亡 し た(発
症 後7年
剖 検 所 見:主
目).
な る 病 理 学 的 診 断 は1)肝
硬変
肝性 脳症慢 性 型 を呈す る肝硬 変症 にみ られた頭 蓋 内 出血の1剖 検例
表1.血
清 ア ミノ グラム の 経 時的 変 化
457
(乙 型), 2)黄
傾 向, 3)左
3)で
疸 お よび出血
大 脳 白質 出 血(図
あ っ た.肝
は575gと
重 量 は 著 減 し,肉 眼 的 に も顕
微 鏡 的(図4)に
も典 型 的 な
硬 変 肝 を 呈 した.胆
の う内 に
ビ リル ビ ン系 石,消
化 管粘 膜
に は 腫 張 と点 状 出 血,さ
らに
腹 水 が認 め られ た.脳 浮腫 が
肉眼 的に も明 らか で,左 前 頭
葉 表面 に 穿破 した白質 内硬 塞
性 出血 と後 頭葉 部 での クモ膜
下 出血 が認 め られ,主 な る死
因 と考 え られ た.な お肝 性 脳
症 慢 性 型の 肝硬 変例 にみ られ
る脳 の光 学顕 微 鏡所 見の 特徴
は必 ず しも明瞭 で なか った.
考
案
肝性 脳症 には,肝 硬 変 末期
にお け る肝機 能不 全 を母地 と
して 発症 す る場 合 と,門 脈 大
循 環短 絡 形成 を伴 う代 償期 肝
* Essential
図2.本
amino
acids
硬 変 に発症 す るいわ ゆ る猪瀬
症 例 の 髄 液 中性 ア ミノ酸 濃度 と他 の 肝硬 変 例 との 比較 本症 例 ●-● ,健 康 対 照例(6)○-○,
中の 数 字 は 髄 液 ア ミノ酸 濃 度/
肝 性 脳症 を呈 す る肝硬 変 症 例(4)■-■,脳
症 を伴 わ な い肝 硬変 症 例(5)▲-▲,図
血 清 ア ミノ酸 濃度 ×100の 平 均 値 を示 す.
(
)は 症 例 数.
458
渡 辺 明 治 ・泉 正 樹 ・水 谷 繁 樹 ・藤 井 利 武 ・渡 辺 正 博 ・東 俊 宏 ・吉 田 英 紀 ・遠 藤 浩 ・長 島 秀 夫
で な い場合 もあ るが,多 く
は その 精神 症状 の特 異像 と
十 分 な既 往 歴 の聴取か ら必
ず しも困難 では な い.最 も
鑑 別 の 困難 な疾 患 は肝硬変
を有 す るア ル コー ル 中毒例
の 頭部 外傷,特 に慢性硬膜
外 血腫 であ るが,そ の臨床
症 状 の類似 性 の ため両者の
区 別が 容 易 でな く,ア ル コ
ー ル性 肝硬 変例 の 意識障害
に は脳 外科 的 な診 断技術 と
治療 法 が必 要 とな る.
劇 症 肝 炎 例 の 死 因 の1つ
と して 中 枢 神 経 障 害,と
く
に 脳 浮 腫 が 重 要 視 され て い
る が,肝
硬 変 症 で は脳 浮腫,
脳 ヘ ル ニ ア や 頭 蓋 内血 管 障
害 な ど従 来 あ ま り注 目 され
て い な か っ た よ うに 思 われ
る.肝
硬 変 の 末 期 に は 出血
傾 向 が 出 現 し,上 部 消 化 管
か らの 出 血 が 死 因 と な る こ
とが 多 い.昭
和48年 か ら3
ヵ 年 間 の 日本 病 理 揖 報(16
∼18揖)に
集 録 され て い る
肝 硬 変 剖 検 例 を調 査 し,開
頭 例 で 記 載 され た 頭 蓋 内病
変 を 検 討 し た とこ ろ,脳 浮
腫,脳
図3.剖
出 血,ク
硬 膜 外 血 腫,脳
検 時脳 所 見
モ 膜 下 出血,
硬 塞,髄 膜
炎 な ど 肝 硬 変 例 の3.7∼8.1
型 肝 脳 疾 患5)と 呼 ば れ る も の とが あ る .本 症 例
%に 頭 蓋 内 器質 的疾 患 の合 併 を見出 した.重 症
の よ うに,肝
肝疾 患例 で 意識 レベ ルに変 化 を観 察 した時には,
性 脳症慢 性 型 を呈 す る肝硬 変例 が
意 識 障 害 を 生 じた 場 合,他
態,例
の 意 識 障 害 を 伴 う病
え ば低 ナ ト リウ ム 血 症,糖
イ ン ス リン シ ョ ッ ク,薬
尿 病 性 昏 睡,
物代 謝遅 延 に よ る中枢
詳 しい神 経学 的 変 化 を検討 し,そ の 異常所見の
時 間 的推 移 を観 察 す るだ け でな く,髄 液検査や
眼 底 所 見,CT所
見,頭 蓋骨 レ線像,脳 波所見
神 経 作 用 薬 剤 の 過 剰 薬 効 や 精 神 障 害 な ど を も考
や 他 の脳神 経外 科 的 な検 索 も含 めて慎 重に対処
慮 す る 必 要 が あ る.と
す る こ とが 重要 であ る.し か し実際 には肝性脳
くに 肝 障 害 を 有 す る慢 性
ア ル コ ー ル症 例 で は,幻
聴,幻
視,幻
衰 失,妄
想 な ど の 精 神 神 経 症 状(禁
覚 症,振
戦 せ ん 妄,ウ
サ コ ク症 候 群)が
覚 ,記 憶
断 症 状 ,幻
エ ル ニ ッ ケ 症 候 群,コ
出 没 し,時
症 に特 有 な精神 神 経症 状 に 乏 しい こ とか ら,上
記 諸検 査 に よる診 断能 の 向上 の ため には,そ の
ル
解 析 法 の詳 細 な検 討や 新 しい鑑 別診 断法の開発
に その鑑 別 が容 易
な ど,肝 臓病 学 と神経 病 学 の臨 床専 門家 の協力
肝性 脳症 慢性 型 を呈 す る肝硬 変症 にみ られ た頭 蓋 内 出血 の1剖 検 例
図4.肝
1.昭
459
組織所見
和50年8月 2 .昭
和53年6月
的 研 究 が 望 ま れ る6).
謝
お
わ
り
に
肝性 脳症慢 性 型 を呈す る肝硬 変症例(61才,
主 婦)で み られ た意 識障 害 を,血 性 髄液 か ら頭
蓋 内血 管病 変の合 併 と診 断 し,剖 検 に よ り左 前
頭 葉 白質 内 出血 と後頭 葉部 の クモ膜下 出血 を確
認 した.肝 硬 変例 にみ られ る意識 障害 が,頭 蓋
内血管 病変 な ど他 の成 因 で生 じる こ ともあ り,
その鑑 別 には慎 重 な配慮 の い る こ とを強調 した.
辞
本症 例 の 病 理 学 的検 討 を して 下 さっ た 岡大 第 二 病
理 学 教 室 の 間 野 正平 先 生 に 感 謝 致 し ます.
460
渡 辺 明 治 ・泉 正 樹 ・水 谷 繁 樹 ・藤 井 利 武 ・渡 辺 正 博 ・東 俊 宏 ・吉 田 英 紀 ・遠 藤 浩 ・長 島 秀 夫
文
1.
Adams,
bolic
R. D.
and
and
and
Toxic
Willkins,
2.
Sherlock,
3.
渡 辺 明 治,東
4.
渡 辺 明 治,東
Foley,
J. M.:
Diseases
of
Baltimore,
S.:
Hepatic
俊 宏,林
Vol.
coma.
21,
1312∼1314,
5.
猪瀬
正:肝
6.
Berk,
P. D.
neurologic
the Nervous
32,
臓,
島 秀 夫:肝
associated
Proc.
Assoc.
with
Res.
Nerv.
&
liver
disease,
Ment.
Dis.,
In
Meta
Williams
1953.
41,
畑 尚 宏,長
20,
28∼42,
1•`8,
島 秀 夫:重
1961.
症 肝 疾 患 に お け る 栄 養 輸 液-血
清 ア ミ ノ酸 濃 度
1979.
不 全 に お け る 血 液 脳 関 門 の 中 性 ア ミ ノ酸 輸 送 異 常 と そ の 是 正,肝
臓,
1980,
脳 変 性 疾 患 の 一 特 殊 型.精
and
disorder
System,
Gastroenterology
正 作,小
の 不 均 衡 是 正 を 中 心 に し て,肝
俊 宏,長
The
献
Popper,
H.:
Fulminant
神 神 経 誌,
hepatic
51:
245∼271,
failure.
Am.
1950.
J.
Gastroenterol.
69,
349•`400,
1978
.
肝性 脳症慢 性 型 を呈す る肝 硬 変症 にみ られ た頭 蓋 内 出血の1剖 検例
An
autopsy
case
of liver
and
Akiharu
Masahiro
YOSHIDA,
Hiroshi
Bloody
cerebrospinal fluid
vascular
patient
lesions.
subarachinoideal
abnormal
other
mental
conditions
with
encephalopathy
IZUMI,
Shigeki
WATANABE,
ENDO
and
MIZUTANI,
Toshihiro
Hideo
HIGASHI,
NAGASHIMA
of Internal Medicine, Okayama University Medical School
(Director:
in a cirrhotic
hepatic
bleeding
Masaki
FuJII,
The First Department
with
intracranial
WATANABE,
Toshitake
Hideki
cirrhosis
461
Prof. H. Nagashima)
indicated
a chronic
type
that
of
the
neuropsychiatric
hepatic
encephalopathy
Autopsy
findings
revealed
hemorrhagic
bleeding
at
occipital
lobe.
the
states
occurring
leading
to coma.
in patients
with
infarction
It is particularly
cirrhosis
of the
abnormalities
were
at the
due
left
important
liver
may
observed
to
intracranial
frontal
pole
to realize
be due
and
that
to many