Title 後天性僧帽弁弁膜症の外科 (第2報) 再手術例の検討 Author(s) 鯉

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後天性僧帽弁弁膜症の外科 (第2報) 再手術例の検討
鯉江, 久昭; 阿部, 弘毅; 都志見, 久令男; 杉谷, 章; 三木, 成
仁; 立道, 清; 森, 渥視; 日笠, 頼則
日本外科宝函 (1969), 38(4): 646-651
1969-07-01
http://hdl.handle.net/2433/207563
Right
Type
Textversion
Departmental Bulletin Paper
publisher
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後天性僧帽弁弁膜症の外科（第 2報
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弁膜症の外科
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手術を』J（大で，再手術を他施設でうけた 1例があり，
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2例 に つ き 検 討 を 加 え に 第 1
この例を 1
！首帽弁交連切開術が現代心臓外科 l
乙於いて広く実施
凶手術はすべて非直視下に実施されている．その内訳
年を経過し，第一回手術の不適当性，
され始めてより 20
乙加うるに弁膜
は
， 7例が用指裂開， 2例が用指裂開 l
或いは再狭窄に由来する症状の持続や再発 l
乙対して再
刀を使用， 3例で経心室性拡大器を使用した症例であ
手術が実施されるととも屡々となった．
る
．
欧米に於ける報告では，再手術例数は可成り多い．
例えは， MayoClinic1＞の報告では，経心房性交連切J
I
自
再手術を必要とした原因は，第一回手術時の弁口拡
大が極めて不充分であったと思われるものが 3例，術
術6
1
4症例の追跡で，再手術例は 69例であり， 11%を
時外傷性 l
乙僧帽弁閉鎖不全を発生，あるいは士自強し，
1
1症例の追跡では，
占めている．経心室性交連切開術4
術後の著明な逆流を認めた症例が 4例，第 1回f術で
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例即ち 5 %が再手術をうけている. B
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動性低下及び逆流の残存が原因と考えられる 1例，及
再手術を実施している．しかるに，本邦ζ
l於いては，
び交連部の再癒合の明らかな 2例がある．以j，その
再手術例は比較的にすくなしそれに関する検討は不
大多数の症例では，第 1回手術が極めて不充分，又は
充分である．我々の僧帽弁再手術症例は 1
2
例である
失敗 l
乙終ったためと推定される根拠があるが，乙れら
が，我々は再手術をすべて直視下に実施しており，弁
の例の中でも，自覚症状の改善が年余にわたって認め
の病理変化を確実に知り得た．そして再手術時の所見
られた症例もあり，第 1回より第 2回手術に至る期聞
より，前回手術の紋点を知り，手術術式の適応及び選
に弁の病理変化が進行し，再手術時の病像ζ
l寄与した
択につき検討をおこなった．
可能性も又否定出米ない．再手術は，すべて人工心肺
京 大 第 2外 科 に 於 け る 僧 帽 弁 再 手 術 例
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8例 1
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j
1，再手
京大第 2外科に於ける僧帽弁手術例 1
装置使用下に｜苅心術で実施しており， 7例で僧帽弁交
連切開，
5 例で僧l~l~弁置換を実施した．手術死亡は 2
(
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こ．以下，簡単に各症例について述べる．
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術例は 1
1例で， 6.5%を占める（表 1）.このうち，第
症例 1から症例 7までの症例は，いづれも再手術に
l回，第 2回手術を共ζ
l京大第 2外科で受けた症例は
際して直視下僧帽弁交連切開をおこなったものであ
7例であり，第 1回手術を他施設でうけ，再手術のみ
る．症例 lは22
才男子である．第 1回 T術で，用指裂
京大第 2外科でうけた例が 1例である．更に，第 l回
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沼をなこなった．その際，術前後の左房圧が殆んど変ら
表1
再 手 術 時
年 令 病 名
症例
僧帽弁再手術症例
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期間
｜ 交連切開術）
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；用指裂開
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経心室性拡張器使用
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｜再手術成績
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第 2回手術術式
（いづれも関心術）
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表 5 症例 1の再手術前肺機能
U.T. 22才男
なかったこと よ り見て（表 2），充分な弁口拡大 が行な
われなかったと推定さ れた． ｜守的11~ ＇11 . 浮腫等 の術前
症状は改善 されたが，第 1回手術後」年で呼吸困難が
再び強くなり ，再 手術をう：イ だ．心 力テ ーテル所見の
推移は，表 3の様であ る
． 第 l回及び ；
f
j2回手術の術
前心カテ ーテル所見は殆んと変化がな く，再手術後l
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改善を見てい 乙．
一般に i
削自弁再手術前 の検査で，宇品肺活量の低下が
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左右別肺活量
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症例2，症例3，症例』 （
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,，不充分な弁 口拡大のため
それぞれ 4ヶ月， 6l
l, 2年 後ζ
l再手術を実施してい
大きい例が多く（表 4I
，これはその弁膜症の綱i
l
丙変か
る． これらの 3例では，自覚症状の軽減WJ
閲＇i，いづ
進行していることを示すと思われる が，第一回手 術に
れ も 1年以内であった ．
よる｜苅胸の影響も考慮する 必要があ る．症例 1のj
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,
て，左右別肺活量を見ると（表 5〕，前回開胸側，!
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症例 I
iは，前交速の充 ／j心裂 l
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も 全 く 無 症 状 のI
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期が 7年関税いた後 I
C再狭窄症状を米した .1
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1
f後の
ったに反 L.前回手術時より癒合した ままの後交巡の
総合は非常に硬く，
j スを用いて切離 した．図
1!
:
L
G
o
r
ii
nの式により 計算 した本忠行 UJf「1
1面敏その他の
推移を示した ．他 I
C1例， 乙の第 6例 I
C類似した症例
があるので乙れについて述べる ．即ち症例 7
1
0
>,2
8
才
友子で， 第 1 四手術を京 A_: ；~＇） 2外科で受け，再手術を
他施設（大阪医大外科） で受けたものであ る．前交速の
完全な l
i
!
I大役＇ 2年間無疲状であり， 七UJf主，症状が
所 見では ，前回の手術で完全に開大された前交連部の
再総合を認めてし ふ．以上の 2例は， 1交速のみの切
離では再狭窄が起り 得る という具体的な例となる ．
70 %
7
6
II
症例 8（図：！）は， ｛
目
前1
1
r
、
N
と
布兼閉鎖不全症である．
僧帽弁交連切開術後 6ヶ月間の症状軽快時期を経て 2
年 役．再手術を実施し ，S
t
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rのボ ール弁による 1
首相弁
及び三尖弁 置換をおこな’コ
ナニ．本症例は，第ー回手術
;
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前 より著明な心拡大 と，左右両心不全があり ，i
目
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・線維性病変が高度て，弁償換術以外l
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手 術の適応はなかったものと考える．
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l再手術を うけているが， その時の
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表 4 僧帽弁再手術l
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癒合は比較的柔か し 指 で その大部分を裂開吋能であ
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吋 1 第三
国
手術前田町1
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時所見で，自1
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例 lの心カ テーテル所見
表3 l
l
J T. 2
2才
c
.0.
υJU子で，第 1回手術で不充分な用指
し
， 4年後再手術を実施しだ ．この症例は，術後 5日
表 2 症例 1の第 l回手術時の左！万直後l
王
U.T. 2
2才
術前
症例 5は
，
裂閃がなされた． 1年間の自 覚症状軽快後症状が再燃
症例 9!
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, 第 1回手術で l
t ，経心rB性lζ 用指裂~fj及
後天性i首相弁弁ll~＇. Jii' OJ 外』｜
.
K.K
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Fem時
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M.S
（） ~I)
不完全で，また逆流の附力｜｜を認めた．そして，乙れは
弁及び弁下組織の変形が著明なだめであると考えられ
あ 自覚症状は改善せず，計年後の再手術時の
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所見では， 弁の肥厚，短縮が著明l
5
.
1
mの亀裂がはいっており，この亀裂は第
l約 1c
後弁尖ζ
l於ける外傷性のものであると想像された．
1回手術ζ
0
.
1
のボール弁による弁置換を実施した．
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S
l，経心室性拡大君誌により
0は．第 1回手術時ζ
症例 1
s
.
o
則自弁閉鎖
弁口拡大を試みた所，この症例は術前より i
不全を合併した弁変形，肥厚の強い症例であったた
と亀裂を生じ，逆流は更に著明となった．
め，前弁尖 l
PC
均
mm
ト
0
2
4ヶ月後再手術をおこなったが，弁形成か｜村難で，人
ト
0
1
工弁置換をよ ぎなくされた症例である．
1ては，第 l回手術を経心室性拡大器を用 いて
症例 1
.
I
.
C
実施した．弁は硬く，可動性が低下し，強いて裂開
ト
3
［，著明な逆流を生じた．症状は憎悪し，
9
試みた 1
，
を
，
Lh制
2
ト
2
芝となり， 3ヶ月後再手術して見ると，前交
.
NYHA~ l
ト
1
干の離断を認めたのて，ス
l附着した腿索R
連部前弁尖ζ
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伽 i
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Closed
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Openc：~制蜘my
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図 1 症例 6の右心カテーテル所見の抑；移
l三段脈よ
ター弁商換をおこなったが，術後20時間後ζ
り心室細動と なり，術後40時間で死亡し た．
図 3）は，経心室性拡大器により，ほ（ま充分
2（
症例 1
な交連部裂開をおこない得たが，弁硬化が高度のため，
弁の可動性が者切に低下しており ，狭窄症状が不変で
しかも逆流も残った例で，術後の症状改誇を認めず，
l再手術をおこない，弁筒換した．
2年後ζ
2の術前胸部レ線像
図 3 症例 1
図2
胸部レ線像
例 Hの術前j
:
F
f
1
日・外・宝第38巻 第 I号（昭和 1
1年 7月
）
650
切J
I
目術術後例であった．このうち i例で用指裂聞のみ
按
考
試みられており，とのととは，本術式のみでは充分な
僧｜悶弁狭窄症の如き僧帽弁症患に於いて，再手術を
裂開を得ることがすくないという諸家の報告，例えば
必要とする原因として， 2大別すると，その lつは，
E
l
l
i
s
l
lは，充分な関大を得る率が 1
2
.5%といってい る
第 1回手術ζ
l於いて充分な弁機能の改善が達成されな
が，これを裏付けている．これらの症例の再手術時所
かった場 什プ ，f
l
斤＼
＇
；
l
j
"
j
'
:f
仏或いは機能的の弁関 口面 f
j
'
I
見では，その多くは弁組織の硬化，肥厚が強く弁可動
が不充分な t
J
;
'
；
，
介，及び僧帽弁口より逆流を発生した場
性の低下を認めた．
合である ．他の 1つは，所謂再狭窄とい う表現であら
症例 l：！は，充分な交連部裂閲を得て後も，著明な弁
わされている織な場合で，弁組織の進行性の病理変化
硬化ζ
l 白米する弁尖可動性の減少の為，狭窄症状不変
や，叛痕形成等により，弁の可動性が，第一回手術後も
て，逆流も残存した例であり，症例 8及び 1
0と共ζ
l，
進行性！ C
:制限されてく るた め．或いは .
x，交連部の弁
第 1回手術で弁置換の適応、であった．
性，弁下位再癒合l
とより，狭窄症状等の再現を見る場
経心室性拡大器を第 1回手術に使用し，逆流が著明
合である ．一般に この再狭窄の発生頻度は，
イ自帽弁交
となったため，再手術を実施した例は 2例である． 症
連切開後年月を経るに従い，次第に；増加するとされて
例1
0
(
J
:，第 l回手術前から逆流を合併してお り，鉱大
いる ．そして全休では E
l
l
i
s
l
lの集計ー
による と，術後 5
器使用により，これが増強した．症例 1
1では，術商1
逆
4下ないし 10什閥追跡して ， 11 ～ 1 ~% である. Lo
gan
叫は
流はなく，拡大器使用（（より陵索が離陸r
fした．
264例の経心房性手術後を 5主
？ー
！ ないし 11
年間追跡、し， 30
経心室性拡大山
（ j，一般に非常ζ
l有用な僧帽弁口拡
%の再狭窄例を見 f
こが，
術後 5年では !i%のみが再手
大のバ器と見なされている．しかしその逆流発生率は
術をうけ，術後 8
1
,
fでは 23%，そして術後 9年て l
i
0°
；， も
←・般に高~ )6)7). 又
，
が．再手術をうけた．これら第 l回及び第 2回手術の
珂
｜v
)
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¥
)
;
G.充分な裂閲が得られ難い場合が多く，更に
間隔は， 2＂下ないし
lQ{f，平均 7年であったという．
El
l
is及び Harkenによると，石灰化， 或いは逆流の
弁のイ il•),j'J..'.{i ・
線新I~ 性肥厚が著
弁が可成り 柔軟性ζ
l富んでいても，弾力性が大で裂閲
が容易でないこともあり，豊富な経験による熟練と，
ない問中国弁狭窄症患者 ，しかも適正な交連切開手術
勘とを必要とするので，なお安全かつ確実な術式であ
をうけても ，可成りの数の症例で ，術後ζ
l症状の悪化
るとは断定出来ない．
が~這っている ．そして再手術が要求された率は，
後の 5 %から，
5
"
1
'
9)f後の 20%に達したと報告してい
乙の放に Pump S
t
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b
y
8
lして
拡大器を使用する ζ とが広く実施される様になり，効
果をおさめる様に なっている．一方，交連切｜苅 1
.
J
を
，
る．この様な再狭窄ζ
l関連し，前述した 1
2例の再手術
人工心肺使用下（（直視下ζ
l実施すれば．確実ζ
l，しか
症例を検討する と．交連部再癒合が症状の再現と関係
も逆流を生じる ζ となく弁口拡大を実施出米，或いは
していることが明白なのは症例 6，比較的に明白なの
直視下ζ
l適応をさだめて人工弁置換をも実施出来るわ
は症例 7である．いづれ
ι
，第 1回手術が前交速のみ
の裂開ζ
l終ったため．弁の述動が比較的制限され. F
i
けである．
す
「
判lMU
A
i
i交が著しい場合！
i，人工弁置換が必要で，
癒合を来しやすい状態にあったのでないかと考える．
必然的 l
こ関心術となるが，弁の可動引が i
:
J
.
l
<
fで，肥厚
統計的（（観察した我々の術後症例検討で付．充分に裂
も殆んど認められない段な例では，手I
＇直視下 ζ
lて充分
閲した裂開度入の f
f
.で再狭窄疲状を米すこと は稀で あ
な関大が得られることが多い．かかるが故に，どのあ
り，ー交速のみの裂開ζ
l終った場合，術後或る則闘を
たりに 1線を回し手術術式を選定する かが，手術成紙i
おいて症状の再発する所謂再狭窄症状を米す乙 とが多
を向上させる lつのよりど乙ろとなる．
いこ とは既l
ζ第 報 で 述 べ た も っ と も ， 乙 れ ら の 2
我々 （
t
. r~ 々のどlinic ζ
l於ける関心術術式の安全性
例は， ~＼ 1回手術ζ
l於いて前交連のみが裂関されてお
が似めでわi
い現状にかんがみ，本体l
パへの適応の選沢
り， Elli ，のいう厳密な，•::J'I味での再狭棺例ではなし．
を広げてい るが，更に i
附i
l
H
ζ 僧帽弁の状態を知り，術
伐りの 1
0
例の再手術の原因を，第 1四手術ζ
l求めて
式の選択及び手術適応を決め る手がかりとして，起
n
'
.
Q（
ζ考察をお こなった．再手術時ζ
l｛
削智弁 j
少仰のみで
波による：診断か f
l力である乙とに着目しており，乙れ
あった症例は 4例，MS優性 MSI例が 1j
'
i
l
l
て，2
十5{
J
I
J
により適応を定めている町．
の聞大阪めて貧な j
,
f例があり ，いづれも終心房性交連
後天性僧帽弁弁膜症の外科
結
0
.
:
:
.
問
言
1
5
;
1
胸部外科学会に於いて発
1回日本 l
本論文の一昔日を第 2
表し た．
l於ける僧帽弁手術再手術例につき検
京大第 2外科ζ
例であり，第 1巨｜手術で全く完
2
討を加えた．症例は 1
全な手術結果をおさめた症例はなかった．すべて，部
分的にせよ，第一回手術の不完全さ，適応の誤りに原
因が見出された．再狭窄の因子の関与が明白な 1症例
では．第 1回手術で，前交連のみ完全に裂閲した症
， 7年間の無症状な時期と， それに関する心カテ
例て
ーテル検査所見の証拠を有していた．その後症状再発
文 献
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後天性｛首相弁弁膜症の外科，第
31 鰹江久間，他： ；
l比較的
し，再手術所見として，前回裂閲した交連部ζ
I W ， 遠 It·~ 成績を中 心として．日本外科宝函 38
l於ける遠隔成績の分
柔かい再癒合を認めた．第 1報ζ
.
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8，昭4
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析の結果をも参考にして，一交連のみの裂関では弁運
動の制限によって弁組織の線維性変化や弁交連部の再
癒着を来しやすいのでないかと推定した．これに似た
経過をとった他の 1例があった．
その他の症例では，第 1回手術時の弁口拡大が極め
J，僧帽弁口よりの逆流の程度が
I
?
て不充分であった 5{
著明となった 4例，高度の弁組織の硬化が原因と考え
でも， 自覚症状
1
=
られる l例があった．乙れらの例のド1
例もあり，第 1回
i
'
i
の改善が年余にわたり認められた j
織の病理変化が進行
l至る期聞に弁務l
より第 2回手術ζ
乙寄与した可能性も否定出オぐなか
し，再手術時の病像 l
った．
経心室性たると経心房性たるとを問わず，非直視下
僧帽弁手術手妓の持つ不完全性と，僧帽弁損傷の危険
l鍛み，現在安定した術式となっている直視下僧帽
性ζ
弁手術の有用性を述べた．
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