呼吸苦、全身のむくみで来院した一例

全身のむくみと呼吸苦を訴え来
院した33歳男性
名瀬徳洲会病院
研修医 小林愛宙・遠山哲彦・
島貴史
Present Illness

近医にて2007年に、心不全・ネフローゼ症候群を
示唆されている方。
以前からあった全身のむくみ・呼吸苦が今年の2
月に入りひどくなり2008/2/12、当院内科外来を
wolk inにて受診。
症状は臥位になるとひどくなり、腹痛や嘔気は
ないものの、外来受診の2～3日前より便が真っ
黒であり、診察中、寝不足なのか、居眠りをして
いた。
その他の訴えなし。
Past Medical History
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2007年、近医にて心不全・ネフローゼ症候
群を示唆されているが、原因・重症度は不
明。内服薬はラシックス(40mg)1T1Xのみ。
 高脂血症、耐糖能異常、痛風は指摘され
たことがある。
Social History
身長170cm・体重165kg(BMI:57)、無職。
 ADL：自立
 Allergy：なし
 Smoke：なし
 EtOH：なし

Physical Examination①

VS：BP130/100mmHg、HR115/min、RR16
～20/min、BT36.2℃、SpO2 60%(RA)
 GEN：moderate sick
 CONS：alert
 HEENT：conjunctiva palpebrae congestion
conjunctiva bulbi icteric
・NECK：JVD(-)、thyroid(-)、LNS supple
Physical Examination②

LUNGS：肥満強く、聴診不可
 HEART：apex beat(-)、肥満強く、聴診不可
 ABD：soft &distension、bs↓、pain(-)、tds(-)
 Rectal Examination stool(+)、茶赤色、OB(+)
 EXT：両前腕・顔面・体幹・両下肢・全てpitting
edema(3+)、特に右前腕は圧迫すると水分がにじ
み出てくる。
チアノーゼ(+)
Examination Tests①
・WBC 7230/Hb 18.2/Ht 60.9/RBC 16.8
U-osm 370/U-pro 101.3
Na137/K4.9/Cl92/BUN27.2/CREA1.44
BS119/BNP417.4/TP5.5/ALB3.0/A/G1.20/ChE127/
Posm295/HbA1c6.5/TSH4.8/FT4 1.2/EPO305.4/
コルチゾール10.6/抗Ach r抗体<0.3
 ABG(RA RR16～20)
7.375/74.6/38.4/42.6/13.6/69.7
A-a Do2 18.35
Examination Tests②
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
CXR CTR62%、両肺野胸水貯留あり、肺動脈拡
大あり
UCG 脂肪厚く、poor echo 見える範囲では異常
なし
ECG sinus tachy、ⅠR<S・aVF R>S、心肥大・
blockなし、no ST-change
AUS 脂肪厚く、poor echo 胆嚢壁肥厚あり
腹水あり、腎萎縮不明、副腎形態不明、巨脾不
明
Problem List

#1Ⅱ型呼吸不全
 #2全身性浮腫
 #3チアノーゼ
 #4多血症
 #5心不全
 #6便潜血陽性
Ⅱ型呼吸不全の鑑別疾患
①肺・胸郭系の異常
胸郭変形/胸膜の異常・・脊椎後側彎症 肺結
核後遺症・胸膜癒着
気道狭窄・・喘息重積発作・慢性閉塞性 肺疾
患
②神経/筋疾患・・進行性筋ジストロフィー・慢性型
GBS
③呼吸中枢機能の低下・・肺胞低換気症候群・
Pickwick症候群
Pickwickian syndrome(Obesity
hypoventilation syndrome)①

概念・・1956年にBurwell CSらによって提
唱されたもので、肥満・傾眠・痙攣・チア
ノーゼ・周期性呼吸・多血症・右室肥大・右
心不全の8徴候を有する極度の肥満者に
見られる肺胞低換気症候群。
Pickwickian syndrome(Obesity
hypoventilation syndrome)②
診断・・十分太っており、低換気を認めるも
の。
ABGにてPaCO2>45mmHg、A-aDO2：正常
範囲内、その他の低換気の原因を除外す
ること。
・重症度
・原因

Pickwickian syndrome(Obesity
hypoventilation syndrome)③

治療法・・①補助換気(非侵襲性の陽圧換
気)
②気管切開
③酸素療法
④体重コントロール
Hospital Progress

入院当日(2/12)、BiPAPにて、呼吸状態改善を図
るも、PaCO2が100mmHgを下回ることなく、翌日
(2/13)に経鼻挿管し、SIMVモードとした。さらに、
入院3日目(2/14)、気管切開・SIMVモードとした。
その後、ABGにて、PaO2>80mmHg、
PaCO2<45mmHgを目標に呼吸器設定を行い、
入院31日目(3/13)に、SIMV(f15,PS9,FiO2
40,PEEP1.5)にて、7.434/37.4/79.3/24.7/1.2/95.8と
なり、SIMVモード中止し、O2吹き流し(NC 7L)に
て、7.414/40.4/83.5/25.4/1.3/96.5となった。
Pickwickian syndrome(Obesity
hypoventilation syndrome)④

病態・・肥満は睡眠中の上気道閉塞を助
長し、無呼吸をもたらす→無呼吸が繰り返
されると、低換気となり、PaCO2がたまる
→PaCO2上昇すると、脳内のH+イオン濃
度が上昇し、結果的に、高CO2血症に反
応するはずの中枢のchemoreceptorsの感
度を下げ、呼吸回数が上がらないため、
CO2がたまってしまう。
Pickwickian syndrome(Obesity
hypoventilation syndrome)⑤

予後・・診断されたPtはlisk factorとして高
血圧・高脂血症・糖尿病・高尿酸血症・ア
ルコール多飲などがあり、突然死のリスク
が高い。
Pickwickian syndrome(Obesity
hypoventilation syndrome)⑥
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ちなみに・・この病名の由来は、Charles
Dickensのかいた「Pickwick Club」に登場
する超肥満児joeに由来してつけられた
(立っていても眼を閉じており、とても眠そう
で、むくみがひどく、とてもいびきが大きい)。
Pickwickian syndrome(Obesity
hypoventilation syndrome)⑦

今回の症例のPtは、元アマチュアの力士
の方で、20歳代の頃には、アマチュア相撲
の全国大会で3位になった実績をもってい
る。好きな力士は千代大海で、好物はから
揚げ。