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4）地域基幹病院における内視鏡手術 の現状と課題
２００６年９月 N―297 （8）クリニカルカンファレンス （6） ；内視鏡手術のトレーニングと教育 4）地域基幹病院における内視鏡手術 の現状と課題 座長：東京慈恵会医科大学教授 安田 医療法人 社団 スズキ記念病院 診療部長 田中 耕平 緒 允 和歌山医科大学教授 梅咲 直彦 言 内視鏡手術は，この数年で急速に普及した．当院においても平成15年からは婦人科手 術の90％以上が内視鏡手術となった．それに伴って腸管損傷，腹壁ヘルニア，術中出血 等の合併症を経験した．合併症の多くは初心者にみられることから合併症の予防には初心 者の研修，日々のトレーニングの重要性を痛感している．また，病院の経営上の問題とし て手術コストを少なくする必要がありディスポ製品の使用をいかに少なくするかが問題と なっている． 急速に普及した内視鏡手術の安全な施行を目指して日本産科婦人科内視鏡学会では認定 医制度を発足した．そこで，地域基幹病院における内視鏡手術の現状について地域基幹病 院に勤務していると考えられる認定医にアンケート調査を行った． 方 法 平成18年日本産科婦人科内視鏡学会技術認定医一覧から大学および個人クリニックを 除いた地域基幹病院に在籍していると考えられる認定医63名を抽出しアンケートを郵送 した．30名から回答があり，29名の有効回答を得た（有効回答率46％） ． 結 果 1．腹腔鏡手術の現況 （1）医師数（図 1 ） 認定医数は，1 名が26施設とほとんどを占めた（90％） ．医師数 4 名以下が16施設で， 手術従事医師数 4 名以下が18施設であった．1 名で手術を行っている施設が 3 施設あっ た． The Present Conditions and Problems of an Endoscopic Operations in Local Basic Hospitals Kohei TANAKA Department of Obsterics and Gynecology, M.Suzuki’ s Memorial Hospital, Miyagi Key words : Endoscopic operation・Complication・ Training of a laparoscopic operation・Gasless laparoscopy !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! N―298 日産婦誌５８巻９号 （2）腹腔鏡方法（図 2 ） 気 腹 法 を 行 っ て い る 施 設 は19 （65％） で過半数を占めた．吊り上 げ 法 の み は 6（21％） 施設にとど まった． 症例により体内法，体外法を選択 している施設が20 （69％） と過半数 を占めた． 体内法のみが 8（28％） ， 体外法のみが 1（3％） であった． （3）年間内視鏡手術件数（図 3 ） （図 1） 医師数 平 成16年 度 の 腹 腔 鏡 手 術 件 数 300件を超える施設が 2 つあった一 方，100件未満が16施設 で 半 数 を 占めた． 子宮鏡手術は年間10例に満たな い施設が 9，10例から50例までが 17施設であった．子宮鏡手術は積 極的に行っている施設が少なかっ た． 卵管鏡は，24施設で行われてい （図 2） 腹腔鏡方法 なかった．最も行っていた施設でも 年間 7 例であり，今回の調査では 基幹病院ではほとんど施行されてい なかった． （4）疾患別内視鏡手術の割合（表 1） 全施設で子宮外妊娠症例の50％ 以上が腹腔鏡下で行われていた． 40％の施設ではすべての症例を腹 腔鏡下手術で行っていた．良性卵巣 腫瘍では73.1％の施設が半分以上 を腹腔鏡で手術を行い，14.4％で （図 3） 内視鏡手術件数（平成 16年度） はすべて腹腔鏡下手術を行ってい た．子宮筋腫のような良性子宮腫瘍 では50％以上を腹腔鏡手術で行っていた施設は半数に満たなかった．卵巣癌，子宮癌で はほとんどの施設で腹腔鏡手術は行っていなかった． 2．内視鏡手術の合併症 （1）合併症の頻度 記載のなかった11例を除いた18施設のなかで，17施設は何らかの合併症を経験してい た．11施設は10例未満の合併症で多くはなかった（図 4 ） ． 再手術や後遺症等の重症合併症は22施設で経験しており，その頻度は手術件数の増加 に比例して多くなった（相関係数0.747） （図 5 ） ． !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! ２００６年９月 N―299 （2）合併症の種類（図 6 ） （表１） 各疾患別内視鏡手術割合 尿路損傷が13施設，大量出血が 腹腔鏡手術割合 0% 50%＜ 100% 10施設，他臓器損傷が 8 施設，感 子宮外妊娠 0 25/ 25 10/ 25 染症が 6 施設，腹壁ヘルニアが 4 100% 40% 施設で経験していた．その他，肺浮 卵巣腫瘍 0 19/ 26 4/ 26 腫，空気塞栓，腸閉塞等の重篤な合 73. 1% 14. 4% 良性子宮腫瘍 2/ 27 12/ 27 2/ 27 併症が 7 施設で経験していた． 7. 4% 44. 4% 7. 4% （3）合併症の原因術式（図 7 ） 悪性卵巣腫瘍 16/ 21 1/ 21 0 合併症の原因となった術式では， 76. 2% 4. 8% 癒着剝離を要した内膜症手術が最も 悪性子宮腫瘍 15/ 21 2/ 21 0 多く（15施設） ，ついで子宮付属器 71. 4% 9. 5% 手術（11施設） ，腹腔鏡補助腟式子 宮 全 摘 術（LAVH） （ 9 施 設） ，子 宮 鏡手術（TCR） （ 7 施設） であった． （4）合併症発生後の各施設の対 策 尿路損傷に対しては，術中尿管カ テーテル留置，術中膀胱鏡検査の施 行，術中尿管同定を行った．熱損傷 を避けるためにモノポーラー使用頻 度を少なくしたという施設がある一 方，リガシュアを導入したという施 （図 4） 合併症の頻度 設もあった．その他，強固な癒着の 剝離はしない．腸管破裂を術後経験 した施設では徹底した腸管の修復縫 合を行うようになった．合併症原因 となった術式で比較的多かった TCR については還流液の in" out の 確認や子宮内圧の度の上昇を避ける 等を対策として挙げていた．合併症 の対策としては各施設で経験した合 併症に基づいて試行錯誤をしている ようだ． 3．内視鏡手術の問題点（図 8 ） 内視鏡手術を行ううえでの問題点 （図 5） 重症合併症 はコストが高い（15施設） ，技術習 得が困難である（11施設） ，若手指 導が難しい（11施設） が多くの施設で指摘していた．その他，手術時間や手術室の確保が 難しい（ 8 施設） ，保険点数が低い，保険が認められない，研修に行けない，人手が不足 している，他科との連携が難しい，インフォームドコンセントが難しい等指摘されていた． 4．各施設で行っているトレーニング （図 9 ） 25施設が学会参加をトレーニングの機会として挙げていた．ブラックボックスによる トレーニングを20施設で行っていた．その他，ビデオ視聴 （15施設） ，実技研修会参加（12 !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! N―300 日産婦誌５８巻９号 施設） ，他施設見学（ 8 施設） が行わ れていた．まったく行っていない施 設が 2 施設あった．実技研修会参 加は40％あまりであったが，参加 するには時間的，経済的に難しいと いう意見や近くのトレーニング施設 で行って欲しいといった要望があっ た． 考 察 （図 6） 合併症種類 ＃その他：肺浮腫，イレウス，火傷，空気塞栓，筋 今回のアンケート調査によると， 腫核出部術後出血，子宮穿孔，腸管壁術後破裂，尿管 基幹病院では 4 名以下の医師で年 腟瘻，Por t alsi t er ecur r ence 間100件未満の腹腔鏡手術を気腹法 で対外法ないしは体内法で手術して いるという実態が浮かび上がる．手 術件数が年間50例に満たない施設 も 9 施設あったが，この要因とし ては手術時間，手術室の確保，人手 不足などが考えられる．廣田らの日 本産科婦人科内視鏡学会第 1 回技 術認定医の活動状況についての報告 でも年間内視鏡手術件数200件未満 が67.3％であり，資格取 得 後 の 件 数が必ずしも増加しない理由として （図 7） 合併症の原因術式 手術に参加できる医師の不足，手術 枠の増加が期待できないことを指摘 している1）．子宮鏡下手術は年間50 例未満，卵管鏡手術はほとんどの施 設で行われていなかった．子宮鏡下 手術は技術習得が腹腔鏡手術より難 しいのかもしれない．今回のアン ケートでは25施設で子宮鏡手術が 行われていたが 7 施設で合併症を 経験していた．Chapron et al．は 子 宮 鏡 手 術1,798例 中24例 に 合 併 症が起こったとし内視鏡手術のなか （図 8） 内視鏡手術の問題点 では合併症の多い術式であると報告 している2）．子宮鏡は合併症が多い ということもあり腹腔鏡下手術より普及しにくいのかもしれない．卵管鏡に関しては不妊 症専門病院でないと対象症例がないのではないかと考えられること，専用機器に設置が必 要であること，技術習得の機会が少ないことが考えられる． Kolkman et al. は腹腔鏡手術技術習得の障害となる原因の一つとして執刀経験不足や 症例数不足，助手経験の不足を指摘している3）．内視鏡下手術の習得には手術件数は重要 !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! ２００６年９月 N―301 であるが，基幹病院の件数が種々の 要因で少なく増加しないことは内視 鏡下手術の普及，教育，合併症減少 等内視鏡下手術に関する全ての面に おいて問題である． 子宮外妊娠手術や良性卵巣腫瘍手 術 の 腹 腔 鏡 下 手 術 が50％以 上 と な っ た 施 設 は そ れ ぞ れ100％， 73.1％となったが，良性子宮腫瘍 は開腹手術が内視鏡手術を上回って （図 9） 各施設で行っているトレーニング いる．子宮付属器疾患のみしか内視 鏡下手術を行っていない基幹病院が ある一方，悪性腫瘍手術も内視鏡下 手術を行っている施設もあり，内視鏡手術の対象疾患にかなりの格差があるといえる．ま た，体内法のみの施設が28％あったが，症例に応じて体外法を行っている施設も多い． この点は技術認定医間でも技術的なレベル差もあると考えられる．現在，技術認定医資格 試験では基本的には体内法で縫合，結紮が要求されるようになったので，今後は少なくと も技術認定医の基本的な技術的な差は少なくなるものと考えられる． 合併症はほとんどの施設で経験しており，症例数の増加に伴って増加していた．合併症 の主なものは尿路損傷，大量出血，腸管損傷のような多臓器損傷であった．その他として， 腹壁ヘルニア，空気塞栓，肺浮腫，腸閉塞などであった．原因術式としては癒着剝離を要 する内膜症手術，子宮付属器手術，LAVH，TCR 等であった．合併症の発生は癒着剝離 時の腸管損傷や大量出血，子宮摘出時の尿管損傷が主なものではないかと考えられる．日 本産婦人科内視鏡学会が行った2004年度の内視鏡手術に関するアンケート調査では，合 併症のなかでは血管損傷が最も多く，次いで腸管損傷，尿管損傷，膀胱損傷であった．原 因術式では血管損傷は体内法による内膜症性囊胞摘出術，LAVH" LH，腸管損傷は子宮内 膜症性囊胞摘出術およびダグラス窩閉鎖開放術，膀胱損傷，尿管損傷はそれぞれ LAVH" LH，TLH であった5）．今回の調査とほぼ同じ結果であった．さらに，29,966例を対象と した Chapron et al. の合併症の報告でも腸管損傷は合併症の34.5％，大量出血は32.4％， 尿管損傷は27.4％を占めていた．その原因術式のうち，高度な癒着剝離，卵巣囊腫摘出 術，筋腫等の子宮摘出術，尿失禁手術であったと報告している2）．合併症は比較的高度な 手技に伴ったと考えられた．今回のアンケートでは，気腹時やトロッカー挿入時の対策は なかったが尿路損傷に対しては尿管カテーテル挿入，術中膀胱鏡検査施行，術中尿管同定 等の操作を加えたと回答があった．術式についてはモノポーラー使用頻度を下げたとか強 固な癒着剝離はしないとか徹底した腸管修復縫合の徹底等を上げていた．腸管との癒着剝 離では腸管損傷は避けられないこともあるので，動物やブラックボックスでのトレーニン グで腸管縫合習熟しておく必要がある．腸管や膀胱，尿管損傷が疑われた場合は色素をそ れらの臓器に入れて漏出がないことを確認することも重要であろう．Chapron et al. は 合併症の1" 3はトロッカー挿入時，気腹時に発生したと指摘している2）．その対策として オープンラパロスコピーが考えられる．この手技で大血管損傷の回避は可能であるが，腸 管損傷は予防できずさらにガス漏出が重大な問題となる．日本産科婦人科内視鏡学会の調 査でも気腹法による合併症としてトロッカー刺入時の腹壁血管損傷が最も多く，重篤な後 腹膜血管損傷や腹腔内臓器損傷が報告された．炭酸ガス注入による皮下気腫も多く報告さ !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! N―302 日産婦誌５８巻９号 れている5）．気腹法は吊り上げ法と 比較して良好な視野を確保できると いうメリットがあるが，気腹に伴う 重大な合併症がある．さらに，気腹 による気道内圧の上昇，胸腔圧迫に よる呼吸器，循環系に与える影響， ガスによる低体温や微小出血の確認 （図 10） 当院で行っている皮下鋼線吊り上げ法 が難しい等の問題があり，腹腔鏡手 ・臍下縁に切開開腹，モニターカメラ用12mmシー ス挿入 術のリスクを上げている．さらには， ・ 下腹部皮下に横 2本鋼線挿入し皮下吊り上げ 縫合結紮時にガスの漏出を伴いやす ・ 右下腹部に 1本， 左 2本の操作用12mmシース挿入 いことから手技の習得を難しくして いるのではないかと考えられる．今 回のアンケートや日本産婦人科内視鏡学会の調査5）でも気腹法を行っている施設が多いに もかかわらず対外法を術式として行っている施設が多いのは気腹法による体内法が難しい と感じている術者が多いのではないかと推察される．気腹時の合併症や炭酸ガスのリスク を避けるためにわれわれは皮下鋼線吊り上げ法を行っている （図10） ．下腹部を横方向に 二本の鋼線で吊り上げることや術前に洗腸を十分行うことで腸管の膨隆を避けることで吊 り上げ法のデメリットとされる視野が確保できる．ガスの漏出を心配することなくオープ ンラパロ法が行え，さらには糸送り器を使用した結紮が容易に行える．吸引を持続的に使 用できることから切開時発生する煙による視野障害がない．ディスポのトロッカーを使用 する必要がないので経済的である等のメリットがある．少なくとも，リンパ節郭清の不要 な婦人科手術には良い術式と考えている．合併症についても日本産科婦人科学会の調査5） では主に皮下血腫であり重篤な合併症がなかったことから気腹法と比較して安全ではない かと考える． 内視鏡手術の問題点として，コストが高い，保険点数が低い等コストパフォーマンスが 良くないことや技術研修会に行けない，手術時間が長い，人手がかかるといった技術習得 が困難であることないしは技術的な問題があること，さらに若手の指導が難しいといった 点が指摘された．内視鏡手術の保険点数は改定されるたびに高くなっているものの使用す るディスポ製品が多いこと，さらにそれらの機器が高額であることが問題である．これら の問題の解決にはディスポ製品の使用頻度を下げることであるが，これらの点でも先に述 べたように吊り上げ法は良いのではないかと考える．さらにはトレーニングにより縫合結 紮を確実に行うことでディスポ製品の使用を少なくできると考える． 技術習得のために行っているトレーニングでは学会参加やボックス練習，ビデオの使用 が多かった．実技研修会参加は29施設中12施設にとどまった．この理由としては時間的， 経済的制限で参加が難しい，遠方のため参加しにくい等が上げられていた．廣田らの技術 認定医の意識調査によれば認定医の40.6％がアニマルラボに 4 回以上参加していたとの 報告とは異なった結果であった．廣田らの調査は大学病院勤務医が44.5％を占めていた1） のに対して，今回は一般病院勤務医のみを対象としたためと考えられる．すなわち，一般 病院勤務医師と大学勤務医との勤務環境の違いがでたと言えるかもしれない．動物のト レーニングでなくともブラックスボックストレーニングにより Lentz et al. は明らかに縫 合技術をはじめとする総合的な内視鏡手術の技術は向上すると報告している6）．また， Maekinen et al. は腹腔鏡下子宮摘出術を30例以上経験すると尿管損傷，膀胱損傷が優位 に少なくなると報告している7）．このことから，実技研修会に行けなくとも日々できるト !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! ２００６年９月 N―303 レーニングで技術向上は望めるのではないかと考える． 若手指導に関して，東大では難易度別手術を設定して指導している8）．Raymond et al． は初期研修として習得すべき術式として診断的腹腔鏡，卵管不妊手術，子宮外妊娠手術， 軽症子宮内膜症手術，卵巣囊腫核出術，卵巣摘出術を上げ，子宮摘出術，筋腫核出術は初 期研修としては不要としている4）．今回，アンケート調査した基幹病院では症例も決して 多いとは言えない施設が多いが，付属器手術を主に行っている施設が多かったので初期研 修は可能であろうと考えられる．しかし，患者への説明，手術時間の確保，合併症への対 処等，指導者の少ない基幹病院での研修は問題が多いと考える． 腹腔鏡下手術をはじめ婦人科内視鏡手術は今後，さらに需要が伸び必須の技術であるこ とは間違いない．各地域において基幹病院は内視鏡手術の普及と教育の中心とならなけれ ばならない．しかし，現状は人員不足にコストの削減，合併症の予防，トレーニング等問 題は多い．日本産科婦人科内視鏡学会を中心に内視鏡手術の標準化，トレーニングシステ ムの整備が必要である． 謝 辞 今回，アンケート調査にご協力いただいた日本産科婦人科内視鏡学会技術認定医各位に感謝いたします． 《参考文献》 1． 廣田 穣，塚田和彦，西澤春紀，他．日本産科婦人科内視鏡学会―第 1 回技術認定 医の意識調査．日産婦内視鏡会誌 2005 ; 21 : 322―325 2． Chapron C, et al. Surgical complications of diagnostic and operative gynecological laparoscopy : a series of 29 966 cases. Hum Rerod 1998 ; 13 : 867― 872 3． Kolkman W, et al. Implementation of advanced laparoscopy into daily gynecologic practice : Difficulties and solutions. J Min Inv Gynecol 2006 ; 13 : 4―9 4． Raymond E, et al. Endoscopy teaching in Canada : A survey of obstetrics and gynecology program directors and graduating residents. J Min Inv Gynecol 2006 ; 13 : 10―16 5． 日本産科婦人科内視鏡学会報告．産婦人科内視鏡手術に関するアンケート調査― 2004年度集計結果報告―．日産婦内視鏡会誌 2005 ; 21 : 451―458 6． Lentz G, et al. Testing surgical skills of obstetric and gynecologic residents in a bench laboratory setting : Validity and reliability . Am J Obstet Gynecol 2001 ; 184 : 1462―1470 7． Maekinen J, et al. Morbidity of 10 110 hysterectomies by type of approach. Hum Reprod 2001 ; 16 : 1473―1478 8． 日本産婦人科医会．内視鏡下手術 研修ノート．2003 ; 7120―7124 !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!