介護予防）住宅改修費事前審査申請書【記入例】（PDF：100KB）

記入例（事前申請）
※　この申請書は、居宅介護支援事業者が代行して市へ提出します。
介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費事前審査申請書
介護保険被保険者証の番号を記入
してください。
ﾌﾘｶﾞﾅ
タカオカ　タロウ
保険者番号
1
6
被保険者氏名
高 岡　太郎
被保険者番号
0
0 × × × × × × × ×
生 年 月 日 明・大・昭
×年 ×月 ×日
性別
2
男・女
0
2
4
要介護区分
要介護２
介護保険被保険者証に記載してある住所
を記入してください。
〒 933-××××
住
所
高岡市広小路7番50号
電話番号 ０７６６－××－××××
住宅の所有者
高岡　一郎
本人との関係
業　者　名
※介護保険対象部分のみ
☐手すりの取り付け
☐段差の解消
改修の内容
該当する要介護区分（要支援1～2・
要介護1～5）を記入してください。
☐滑りの防止及び移動の円滑化のための床材の変更
☑引き戸等のへの扉の取替え
☐洋式便器等への便器の取替え
（
長男
）
住宅の所有者の氏名を記入して
ください。
住宅所有者が被保険者本人と異なる
場合は別紙承諾書が必要。
改修業者名を記入してください。
○△工務店
着工予定日
平成×年　×月　×日
着工予定日を記入してください。
完成予定日
平成×年　×月　×日
完成予定日を記入してください。
改修予定金額
200,000
円
高岡市長 あて
住宅改修の対象となる箇所を☑して
ください。改修内容の詳細は理由書
に記載してください。
上記のとおり関係書類を添えて居宅介護（介護予防）住宅改修費の事前審査を申請します。
平成　×年　×月　×日
住　所
高岡市広小路７番５０号
申請者
(電話番号） ０７６６－××－××××
被保険者本人の住所・氏名を記入し、
押印してください。
(被保険者）
氏　名
高岡　太郎
印
添付書類
1 住宅改修が必要であることを証する理由書
2 住宅改修費に係る工事見積書
※改修箇所ごとの材料費・施工費、介護保険対象部分が明確であるもの
3 住宅改修前の状態が確認できる写真(日付入り）
※写真だけでわかりにくい場合は平面図等を添付
4 住宅の所有者と被保険者が異なる場合､当該住宅の所有者の承諾書
受付年月日
添付書類
☐理由書
平成　年　月　日
☐承諾書
高岡市
記 入 欄 承認決定年月日
承認金額
平成　年　月　日
確　認
☐工事見積書 ☐図面等
☐改修前の写真
支給実績額
支給年月日（介護度）
円
転居履歴
．
．
． （　）
．
【注意事項】
・この申請書は、工事内容が保険給付の対象であるかという申請であり、支給金額の申請ではありません。
住宅改修費の支給決定は、工事完了後に事後申請を行い決定されます。
・この申請に対する決定は、申請を代行した居宅介護支援事業者へご案内いたします。