16ページ [PDFファイル／895KB]

別 添
指定申請に係る添付書類一覧(総合事業：訪問系） 更新申請用
主たる事業所・施設の名称　申請する事業の種類
NO
添付書類
●
1 申請者の定款、寄附行為等及びその登記事項証明書又は条例等
○
2 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表
●
3 管理者経歴書
●
4 事業所の平面図
●
5 事業所の写真
●
6 周辺地図
●
7 建築確認済証
○
8 消防用設備等検査済証
●
9 食品衛生許可証　※許可が必要な場合のみ
● 10 設備・備品等一覧表
● 11 運営規程
● 12 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
● 13 サービス提供実施単位一覧表
○ 14 当該申請に係る資産の状況（資産目録等）
○ 15 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表
○ 16 誓約書及び役員の氏名等
備考　１ 添付不要の書類は、備考欄にその理由を記入してください。
２ 体制・加算等によって、上記以外の添付書類が必要な場合があります。
３ 重複する添付書類がある場合は、一通の提出で構いません。
備考