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第36号様式 有料老人ホーム事業変更届 年 月 日 船橋市長 あて 住所
第３６号様式 有料老人ホーム事業変更届 年 船橋市長 月 日 あて 住所 氏名 （法人にあっては、主たる事務所の 印 ○ 所在地、名称及び代表者の氏名） 有料老人ホームに係る事業の変更をしたので、老人福祉法第２９条第２項 の規定により、次のとおり届け出ます。 １ 施設の名称、種類及び所在地 ２ 変更内容 変更前 変更後 ３ 変更年月日