ドメイン名割当申請書 Version DR-1

FITWeb ハイパーサーバサービス ドメイン名割当申請書（1/2）
北電情報システムサービス株式会社 御中
ドメイン名割当を次の通り申請いたします。
記入日
年
月
日
ﾌﾘｶﾞﾅ
お申込者
組織名
印
第 1 希望
希望ドメイン名
第 2 希望
第 3 希望
ﾌﾘｶﾞﾅ
組織名
組織種別
ご住所
ﾌﾘｶﾞﾅ
〒（
－
）
和
文
組
織
情
報
登記年月日
ﾌﾘｶﾞﾅ
登記地住所
ﾌﾘｶﾞﾅ
役職名
組織代表者名
英
文
組織名
組織種別
ご住所
組織代表者名
役職名
ﾌﾘｶﾞﾅ
担当者名
登
録
担
当
者
（
ド
メ
イ
ン
登
録
に
関
す
る
担
当
者
）
組織名
和
文
ご住所
英
TEL
部署名
E-Mail
JPNIC ハンドル
担当者名
組織名
文
ご住所
部署名
ﾌﾘｶﾞﾅ
ﾌﾘｶﾞﾅ
〒（
－
（
）
）
－
FAX
（
役職名
）
－
（お持ちの場合のみ）
役職名
FITWeb ハイパーサーバサービス ドメイン名割当申請書(2/2)
ﾌﾘｶﾞﾅ
技
術
連
絡
担
当
者
・
公
開
連
絡
窓
口
（
ド
メ
イ
ン
運
用
の
担
当
者
）
※
担当者名
組織名
和
ご住所
文
TEL
ﾌﾘｶﾞﾅ
ﾌﾘｶﾞﾅ
〒（
－
（
）
）
－
FAX
（
）
－
役職名
部署名
E-Mail
（お持ちの場合のみ）
JPNIC ハンドル
担当者名
組織名
英
文
ご住所
役職名
部署名
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絡窓口」もドメインの登録者情報として一部公開されますのでご了承下さい。
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････ 『個人情報保護管理責任者』情報ならびにお問い合わせ窓口等
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使用欄
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取扱日：
取扱担当者：
販売形態：
弊社
使用欄
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パートナーID：
□取次
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□再販
／
備考：
□（テスト用サイト）
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顧客ｺｰﾄﾞ：
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