（ ）警察署 電話番号 （ ） － 通知カード紛失届

通知カード紛失届
栃木県佐野市長　様
平成　年　月　日
生年月日
※１
個 人 番 号
氏
名
住
所
性別
※１
男・女
㊞
電 話 番 号
紛失の経緯
遺失届を
届け出た
警 察 署
※２
（
） 警察署
電話番号
（
）
－
遺 失 届
受理番号
※２
※１　個人番号がわからない場合は、生年月日と性別を記載してください。
※２　通知カードの再交付を希望しない場合は、遺失届を届け出た警察署及び遺失届受理番号は記載不要です。
代理人による届出の場合は、下記に記入してください。
代
住
理
人
㊞　本人との関係
所
電 話 番 号
※ 事務処理記載欄
（　電話　・　窓口　）
受付年月日
受付担当者
平成　年　月　日　時　分
（参考）・個人番号の記載がある場合は、生年月日と性別に加えて、住所の記載も省略することが可能です。
・本届出書の提出と同時に個人番号カードの交付申請を行う場合は、「遺失届を届け出た警察署」及び「遺失届受理番
号」の記載を省略することが可能です。
□本人確認書類
（代理人の場合） □委任状　□代理人の本人確認書類
☆ご確認ください☆
通知カード所有者ご本人が、市役所の通知カード申請受付窓口まで来庁できますか
はい
いいえ
ご本人は15歳未満もしくは成年被後見人の方ですか
はい
必要なもの
●ご本人の本人確認
書類
（A書類）から1点
または
（B書類)から2点
●ご本人の印鑑
●各種申請書
●遺失物受理証明書
法定代理人の方が
来庁できますか
はい
法定代理人の方が
申請できます
必要なもの
●ご本人の本人確認
書類
（A書類）から1点
または
（B書類)から2点
●法定代理人の方の
本人確認書類
（A書類）から1点
または
（B書類)から2点
●法定代理人の方の印
鑑
●各種申請書
●本籍が市外の方は戸
籍謄本
●後見人は後見登記事
項証明書
●遺失物受理証明書
いいえ
い
い
え
代理人の方が
来庁できますか
はい
代理人の方が
申請できます
必要なもの
●ご本人の本人確認
書類
（A書類）から1点
または
（B書類)から2点
●ご本人が書いた委任状
●代理人の方の本人
確認書類
（A書類）から1点
または
（B書類)から2点
●ご本人と代理人の方の
それぞれの印鑑
●各種申請書
●遺失物受理証明書
A 書類
個人番号カード、住民基本台帳カード（写真付きのものに限る。
）
、旅券、運転免許証、
運転経歴証明書（平成 24 年４月１日以後に交付されたものに限る。
）
、身体障害者手帳、
療育手帳、精神障害者保健福祉手帳、在留カード、特別永住者証明書、一時庇護許可書、
仮滞在許可書、海技免状、電気工事士免状、無線従事者免許証、動力車操縦者運転免許証、
運航管理者技能検定合格証明書、猟銃・空気銃所持許可証、特種電気工事資格者認定証、
認定電気工事従事者認定証、耐空検査員の証、航空従事者技能証明書、宅地建物取引士証、
船員手帳、戦傷病者手帳、教習資格認定証、検定合格証、官公署がその職員に対して発行
した身分証明書等
B 書類
Ａの書類が更新中の場合に交付される仮証明書や引換証類、地方公共団体が交付する敬老手帳、生活保護
受給者証、健康保険の被保険者証、医療受給者証、各種年金証書、児童扶養手当証書、特別児童扶養手当
証書、住民名義の預金通帳、民間企業の社員証、学生証、学校名が記載された各種書類等