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急速充電器設置 調査依頼書 - 株式会社 JM なおしや又兵衛

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急速充電器設置 調査依頼書 - 株式会社 JM なおしや又兵衛
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送信先:株式会社JM JMコールセンター(EV専用)
E-mail : [email protected] または FAX:03-6369-3085
依頼日 西暦 年 月 日
急速充電器設置 調査依頼書
下記の留意事項を承諾の上、依頼をいたします。
■お客さま記入欄 (太枠内はすべて必須項目です。正確にご記入願います。)
契約者情報
【必須】
フリガナ
フリガナ
貴社名
担当者名
TEL
FAX
契約書住所
フリガナ
設置場所名
フリガナ
氏名
QC設置
場所情報
【必須】
QC設置
担当者
業態名
該当する業態に
○をしてください
役職
TEL
高速道路 / 道の駅 / 事務所・工場
ショッピングセンター / 集合住宅
コンビニ / スーパー / レンタカー
ガソリンスタンド / EVメーカー販社
自動車整備工場 / ホテル・旅館
病院・福祉施設 / 時間貸し駐車場
大学・研究機関 / 公園
その他( )
〒
QC設置場所
住所
設置機器
QCのみ / QC+課金コントローラー / 課金コントローラーのみ
いずれかに○
紹介者
いずれかに○
JMパンフレット / JMホームページ / その他( )
受電状況
低圧 / 高圧
マネジメント業務
西暦 年 月 日
補助金申請
どちらかに○
要望内容
【必須】
設置希望日
どちらかに○
どちらかに○
希望する / 希望しない
活用する / 活用しない
備考(依頼内容等)
現地調査
希望日
第一希望
希望日に○をしてください
平日/土日祝 AM/PM
第二希望
希望日に○をしてください
平日/土日祝 AM/PM
【留意事項】
●建物や電力供給状況により、ご依頼から工事完了まで1カ月~5ヶ月かかる場合があります。お早めに現地調査をご依頼ください。
●本書は調査依頼書のため、正式な契約は工事金額と工事日を決定後となります。
【個人情報の取扱いについて】
●お客さまの個人情報は㈱JMにて厳重に管理させていただきます。●個人情報の取扱いに関しては㈱JMのホームページに掲載しております。
急速充電器設置工事に関するお問い合わせ先
株式会社JM(商標:なおしや又兵衛)
フリーダイヤル 0120-81-7048 (9:00-18:00)
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