急速充電器設置 調査依頼書 - 株式会社 JM なおしや又兵衛

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送信先：株式会社ＪＭ　JMコールセンター（EV専用）
E-mail : [email protected] または　FAX：03-6369-3085
依頼日　西暦　年　月　日
急速充電器設置　調査依頼書
下記の留意事項を承諾の上、依頼をいたします。
■お客さま記入欄　（太枠内はすべて必須項目です。正確にご記入願います。）
契約者情報
【必須】
フリガナ
フリガナ
貴社名
担当者名
ＴＥＬ
ＦＡＸ
契約書住所
フリガナ
設置場所名
ﾌﾘｶﾞﾅ
氏名
QC設置
場所情報
【必須】
QC設置
担当者
業態名
該当する業態に
○をしてください
役職
ＴＥＬ
高速道路　/　道の駅　/　事務所・工場
ショッピングセンター　/　集合住宅
コンビニ　/　スーパー　/　レンタカー
ガソリンスタンド　/　ＥＶメーカー販社
自動車整備工場　/　ホテル・旅館
病院・福祉施設　/　時間貸し駐車場
大学・研究機関　/　公園
その他（　）
〒
QC設置場所
住所
設置機器
QCのみ　/　QC+課金コントローラー　/　課金コントローラーのみ
いずれかに○
紹介者
いずれかに○
JMパンフレット　/　JMホームページ　/　その他（　）
受電状況
低圧　/　高圧
マネジメント業務
西暦　年　月　日
補助金申請
どちらかに○
要望内容
【必須】
設置希望日
どちらかに○
どちらかに○
希望する　/　希望しない
活用する　/　活用しない
備考（依頼内容等）
現地調査
希望日
第一希望
希望日に○をしてください
平日/土日祝　AM/PM
第二希望
希望日に○をしてください
平日/土日祝　AM/PM
【留意事項】
●建物や電力供給状況により、ご依頼から工事完了まで1カ月～5ヶ月かかる場合があります。お早めに現地調査をご依頼ください。
●本書は調査依頼書のため、正式な契約は工事金額と工事日を決定後となります。
【個人情報の取扱いについて】
●お客さまの個人情報は㈱ＪＭにて厳重に管理させていただきます。●個人情報の取扱いに関しては㈱ＪＭのホームページに掲載しております。
急速充電器設置工事に関するお問い合わせ先
株式会社ＪＭ（商標：なおしや又兵衛）
フリーダイヤル　０１２０－８１－７０４８　（9:00-18:00）