産総研バイオ材料コンソーシアムH27年度継続申込書

産総研バイオ材料コンソーシアムＨ２７年度継続申込書
（
法人会員
・
個人会員
）どちらかに○
申込日；
（
年
月
日
ふ り が な ）
法人名 または 個人名
印
（法人の場合は社印）
ご登録内容の変更 ： 無し ・
法人の場合；
有り（有りの場合は以下にご記入下さい）
（役職名、代表者名）
代表者名及び連絡担当者名
（連絡担当者部署・氏名）
個人の場合；
（会社名・団体名など）
所属会社名・団体名など
（部署）
〒
連
絡 先 住 所
（
勤務先 ・ 自宅 ）
どちらかに○
電話
（
）
FAX
（
）
e-mail
［備考］
１．この申込書は、会員原簿として保存します。
２．この入会申込書は、郵送もしくは FAX でお送り下さい。
３．年会費（法人 30,000 円、個人 1,000 円）
。会費請求は入会承認後、産総研より会費納入
依頼書を郵送しますので、それに従ってご送金ください。
４．ご記入頂いた個人情報は本コンソーシアム事業以外の目的で使用されることはありません。
連絡先； 〒563-8577
大阪府池田市緑丘 1-8-31
産業技術総合研究所 健康工学研究部門 生体分子創製研究グループ内
産総研バイオ材料ンソーシアム事務局
TEL；072-751-9522
FAX；072-751-8370
e-mail； [email protected]