海外旅行保険 保険金請求書 兼 事故状況報告書

Overseas Travel Accident Insurance Claim Form
海外旅行保険 保険金請求書 兼 事故状況報告書
エイチ・エス損害保険株式会社 御中 To
H.S. Insurance Co., Ltd.
本書の内容が事実と相違ないことを確認し、保険金を請求します。
1 同意書 AUTHORIZATION
AUTHORIZATION
必ずご記入ください。
私は今回、保険請求するにあたり、下記の各項目に同意します。なお、本書の写も本
書と同じ効力があるものと認めます。
I hereby make a claim for insurance benefits, by confirming the accuracy of the contents hereof and
also by agreeing to the matters mentiioned below. A photocopy of this form shall be considered as
effective and valid as the original.
1. 傷害・疾病に関する請求および医療調査が必要な場合
私を診療または治療したすべての病院、医師、および関係者が、エイチ・エス損害保険㈱
またはその指定する者（以下、「弊社」という）に私に関するすべての疾病、傷害の記録
を提供することおよびエイチ・エス損害保険㈱が私の保険金請求に関する事項を上記医療
機関に開示することに同意します。
2. 携行品事故の場合
携行品の購入先、またはそれ以外の取得先および他の保険会社、警察署、消防署そのほか
事故の事実確認・調査を行ったすべての関係機関が、私の携行品に関わるすべての記録
を、エイチ・エス損害保険㈱に提供することおよびエイチ・エス損害保険㈱が私の保険金
請求に関する事項を上記関係機関に開示することに同意します。
3. 同一の危険を補償するほかの保険契約等がある場合
他の保険契約などがある場合、その保険契約などの損害保険会社・共済などに対して、貴
社の負担部分を超える額を求償するために必要な情報（支払責任額など契約の内容、損害
額など事故に関する情報、支払保険金などに関する情報）を、貴社がその保険契約などの
損害保険会社・共済などへ提供すること、その損害保険会社、共済などが貴社へ提供する
こと、または貴社から提供を受け利用することに同意します。
4. 再保険出再契約の場合
再保険会社における当該保険契約の保険金・給付金等支払に関する利用のために、エイ
チ・エス損害保険㈱が当該業務遂行に必要な個人情報を再保険会社に提供することに同意
します。
In case illness, injury or medical survey is required.
I hereby authorize any hospital, physician, or other person who has attended or examined me, to furnish to
H.S. Insurance Co., Ltd. hereinafter called 'the company', or its authorized representative, any and all
information with respect to any sickness or injury, medical history, consultation, prescriptions or treatment
as well as copies of all hospital or medical records. Also I authorize the company to disclose my personal
infomation, in connection with the insurance claim relating to myself, to the above-mentioned parties.
In case baggage claim is made.
I hereby authorize any seller or any other source from which the baggage and their contents were obtained,
and any other insurance company to furnish to the company any and all information with respect to the
baggage of the insured.
In case concurrent insurance
In case I have any other insurance covering the same loss, I hereby agree that H.S. Insurance Co., Ltd. (or
other insurers)to furnish any and all information (such as the amount of liability, loss, and payment)
necessary to claim other insurance companies for the amount in excess of the amount liable by H.S.
Insurance Co., Ltd. and also agree that H.S. Insurance Co., Ltd. (or other insurers) acquire and use such
information.
In case reinsurance
I hereby agree that H.S. Insurance Co., Ltd. discloses my personal information necessary by reinsurance
company / companies to process the claim, if the contract includes reinsurance.
【当社の個人情報お取り扱いについて】
当社および当社の関連会社・提携会社は、お客様の個人情報を、保険引受の判断、保険事故への対応、保険金のお支払いおよび各種商品・サービスの提供・案内を行う為に利用
させていただきます。詳しくは当社ホームページ「個人情報保護に関する基本方針」をご参照ください。 上記事項に同意し、下記に署名捺印の上保険金を請求します。
I have read and agreed to the mentioned term, and hereby file an insurance claim with H.S. Insurance Co., Ltd.
契約証番号
記入日
Policy number
Date
住所
〒 −
年 月 日
FAX（ ） −
TEL（ ） −
Address
請求者
記名・押印ください。
Claimant
Eメールアドレス
氏名
Name
被保険者（保険の対象者）が未成年の場合には、
親権者が請求者となりますので、親権者の方が記名・押印ください。
請求者住所と同じ
住所
Address
異なる場合のみご記入ください。
@
Email address
印
Signature
日中の連絡先
勤務先
自 宅
Daytime tel no.
携 帯
その他
TEL（ ） −
（ ） −
FAX（ ） −
〒 −
被保険者
請求者氏名と同じ
Insured
異なる場合のみご記入ください。
性別
請求者と異なる場合押印をお願いします。
Coverage
年 月 日
印
Name
保険金請求種類
生年月日
Date of birth
氏名
Signature
男 Male
Sex
女 Female
□ 治療・救援費用（Med.&Res. Exp.） □ 傷害治療費用（Acc. Medical Exp.） □ 疾病治療費用（Sick. Medical Exp.） □ 救援者費用（Res. Exp.）
□ 傷害後遺障害（Acc. Disability） □ 傷害死亡（Acc. Death） □ 疾病死亡（Sick. Death） □ 賠償責任（Liability） □ 携行品（Baggage）
□ 航空機寄託手荷物遅延（Baggage Delay Exp.） □ 航空機遅延（Flight Delay Exp.） □ その他（Others） 2 保険金支払指図書 BANK ACCOUNT
・下記日本の銀行口座にお支払ください。振込みをもって支払いがなされたものと認めます。
I hereby wish to receive insurance benefit by remittance to the bank account below.
※店番号、フリガナも必ずご記入ください。
※キャッシュレス医療サービスや旅行かばん修理サービスをご利用のときは、保険金は各々当社提携機関に支払われます。
保 険 金 支払 指図欄
（日本国内の銀行のみ）
Bank account
銀行／信用金庫
農協／信用組合
Bank
支店／支所
出張所
Branch
普通（総合） Savings
当座 Checking
店番号 Branch No.
口座番号 Account No.
−
口座名義（カタカナ）
Account name
※パスポートのコピー(顔写真のページおよび今回のご旅行の日本出国・入国のスタンプが押されているページ）を添付してください。
3 他の保険契約等 OTHER
OTHER INSURANCE
□無
▲
□有
必ずご記入ください。
「有」の場合は、以下をご記入ください。
他 海外旅行保険が付帯されているクレジットカード名称 カード番号
の
−
（ ）−（ ）−
（ ） 保険金請求の有無
（ ）
保 □ DC □ JCB □ AMEX □ ダイナース □ 三井住友VISA
−
−
−
（ ）
（ ）
（ ）
（ ） □ 有
□無
険 □ JAL □ ANA □ UC □ その他（ ） −
契
（ ）
（ ）−（ ）−
（ ）
約
保険会社名
証券番号
保険金請求の有無
□無
□有
4 病気・けが・事故の状況 DETAILS
DETAILS OF ACCIDENT, ILLNESS OR INJURY
事故日時
午前 AM
午後 PM
年 月 日
Date & time
事故の状況（病気・けが・携行品・賠償事故等）
時頃
必ずご記入ください。
事故場所
国名
Place
Country
※できるだけ詳しくご記入ください
Details of accident, illness or injury
届出警察署
上記のとおり事故を証明します。
Attestant
証
人
欄
Reported Police
印
氏名 Name
Signature
被保険者との関係
届出人氏名
Relationship with the Insured
Reporter
届出年月日
Date of report
住所 Address
Tel（ ） −
5 治 療 費 MEDICAL EXPENSES
受理番号
Report No.
※請求金額は、お支払いになった通貨単位でご記入ください。
傷病名
請求金額
通貨の単位
Diagnosis of illness or injury
Claimed amount
Currency unit
病院または医師の氏名
治療費
Name of hospital or doctor
Medical expense
初診日
薬剤費
Date of first consultation
Medicine
以前に同じ症状で治療を受けたことがありますか？
交通費
Have you had any prior treatment for the same condition?
Transportation fee
□はい □いいえ
年 月頃
いつですか？ If yes, when?
（ ）
（ ）
（ ）
合計
（ ）
Total
6 賠償事故 LIABILITY
賠償の区分
□ 財物損害 Property damage □ 人身損害 Bodily injury
損害および負傷の程度 Damage or injury of other party
被害者氏名・住所 Name and address of other party
住所 Address
氏名 Name
損害賠償額 Claimed amount
通貨の単位 Currency unit
（ ）
電話番号 Tel no.
念 書
以下の念書に必要事項を記入し、損害額を立証する書類（診断書・医療機関の領収証、修理見積書・写真など）および賠償金の支払を証明する書類（被害者か
らの領収証など）を添付することにより、示談書に代えることが出来ます。示談書をご提出いただく場合は、記入不要です。
被保険者（未成年の場合は親権者）
エイチ・エス損害保険株式会社 宛
上記賠償事故について、被害者 様より損害賠償請求を
受け、被害者との間で賠償金の負担について合意の上、
年 月 日に賠償金 （通貨の単位） を支払い、解決しましたが、諸般の事情により示談書を作成しませんでした。ついては、本念書
および被害者に対する賠償金の支払を証明する書類を提出し保険金請求をいたします。
貴社発行の海外旅行保険契約（証券番号 ）に基づく賠償
責任保険金として貴社より支払を受けました際には、今後、当該事故につき被害者ならびにその
関係者等からいかなる請求を受けたとしても、当方で解決し、貴社に対して賠償責任保険金の請
求は一切致しません。
記入日
年 月 日
住 所
Address
氏 名
印
Name
被保険者との関係（ ）
Signature
7 携 行 品 BAGGAGE
品名 メーカー・型番など
数 量
購 入 先
購 入 価 格
購入年月日
領収書の有無
/ /
有 ・ 無
/ /
有 ・ 無
/ /
有 ・ 無
/ /
有 ・ 無
8 確 認 書 CONSENT
〈旅行かばん修理サービスおよびカメラ・ビデオカメラ等修理サービスに関する確認書兼同意書〉
1．私は、今回携行品損害保険金を請求するにあたり、海外旅行保険普通保険約款および携行品損害補償特約、ならびに旅行かばん修理サービスおよびカメラ・ビ
デオカメラ等修理サービス（以下、本サービスという）の内容を承諾し、本サービスが日本国内に限り提供されるものであることに同意したうえで、本サービ
スの提供を希望します。なお、本書の写も本書と同じ効力があるものと認めます。
2．本サービスの提供を受けるにあたり、私の個人情報を携行品損害保険金の支払に必要な範囲で修理会社に開示することに同意します。
3．本サービスの利用により、旅行かばん・カメラ・ビデオカメラ等を修理した場合には、保険金は直接修理会社にお支払ください。ただし、修理しなかっ
印
2
た場合は、 の保険金支払指図欄に指定した口座へお支払ください。
記入日
被保険者名
年 月 日
Name of Insured
9 委 任 状 POWER OF ATTORNEY
記名・押印をお願いします。
Signature
※エイチ・エス損害保険から病院等への支払を希望される場合には必ずご記入ください。
私は（①病院・医師 ② ）を代理人と定め、当該事故に係る保険金の請求並びに受領に関する一切の権限を委
任します。
I hereby appoint(①the doctor of medicine or hospital ② )as my representative to file the insurance claim
and receive the insurance benefit.
印
記入日
被保険者名
年 月 日
Date
Name of Insured
Signature
記名・押印をお願いします。
10 各種費用 EXPENSES
該当する区分の□に でチェックし、ご記入ください。航空会社の証明書は必ず原本をご提出下さい。
□ 出発遅延・欠航・搭乗不能 Departure delay, cancellation, or any other reason you cannot board
搭乗予定だった便名
便
航空会社名
搭乗地
着陸地
出発予定日時
月 日 時 分発
実際の出発日時
月 日 時 分発
□ 着陸地の変更 Change of landing airport
□ 航空機遅延費用等
搭乗したが着陸地が
変更した便名
Flight delay
着陸地変更地
便
航空会社名
着陸予定地
搭乗地
実際に着陸した日時
着陸地から実際に出発した日時
月 日 時 分発
月 日 時 分発
□ 乗継遅延 Arrival delay for connection
搭乗したが乗継地への
到着が遅れた便名
乗り継ぎ便の
当初の出発予定日時
便
搭乗地
航空会社名
乗継地
月 日
時 分発
乗継地への
実際の到着日時
月 日
時 分発
乗継地からの
実際の出発日時
目的地空港名
月 日
時 分発
空港
□ 航空機寄託手荷物遅延費用
到着便名
Baggage delivery delay
実際の到着時刻
月 日 時 分発
実際の手荷物引渡日時
月 日 時 分発 □ 引渡なし
便
□ 旅行事故緊急費用 □ 旅行変更費用 □ クルーズ取消費用 □ その他（ ）
支出した費用の内容
購入日・時刻
購入先
金額
Description of item
Purchase date and time
Place of purchase
Payment amount
月 日 時 分
月 日 時 分
月 日 時 分
家族契約（ファミリープラン）の場合
1 の被保険者以外の被保険者がご負担された費
用についてご記入ください。ご記入いただいた
2
場合には、 の口座にお振込みすることに同意
の上ご署名・押印ください。（個別契約の場合
はそれぞれご提出ください。）
被保険者名
負担した費用
印
宿泊費 ・ 食事代 ・ 交通費 ・ 通信費 ・その他（ ）
印
宿泊費 ・ 食事代 ・ 交通費 ・ 通信費 ・その他（ ）