防犯灯登録申請書兼登録台帳

様式第３ − １号
防犯灯登録申請書兼登録台帳
管 理 区 分
団体所在地
地区名
−
コード
−
徳島市
申請団体名
代表者氏名
連
絡
先
登録の内容
防犯灯の所在
種類及び規格
形
線
態
路
☎ ０８８ −
未登録 ・ 新設 ・ 移転 ・ 変更 ・ 廃止(
)
助成開始年月
徳島市
白熱防犯灯 ・ 蛍光防犯灯 ・ 水銀防犯灯 ・ その他(
)
四電柱・ＮＴＴ柱・小柱建・その他
名
電 柱 番 号
管 理 者 名
お客さま番号
写真添付
位置図添付
２０ ワット・ ４０ ワット・ (
契約区分
)
記載例
様式第３ − １号
× の欄は、記入は不要です。
防犯灯登録申請書兼登録台帳
管 理 区 分
地区名
徳島市
申請団体名
○○町内会
代表者氏名
徳島
連
☎ ０８８ − ６２１ − ５１４５
先
登録の内容
防犯灯の所在
種類及び規格
形
線
態
路
太郎
未登録 ・ 新設 ・ 移転 ・ 変更 ・ 廃止(
徳島市
)
幸町２丁目△番地
助成開始年月
××宅横
白熱防犯灯 ・ 蛍光防犯灯 ・ 水銀防犯灯 ・ その他(
)
四電柱・ＮＴＴ柱・小柱建・その他
名
−
幸町２丁目５番地
団体所在地
絡
−
コード
シンサイワ イ
電 柱 番 号
管 理 者 名
お客さま番号
写真添付
位置図添付
道路面から防犯灯器具までの
全景が写った写真
２０ ワット・ ４０ ワット・ (
)
契約区分
１
Ｓ２
Ｅ２
住宅地図に防犯灯の所在を印したもの
を別紙１枚にまとめて添付してください
<路線名及び電柱番号について＞
電柱に貼られている四国電力のマークの入ったプレートを
ご覧ください。
路線名はカタカナで、電柱番号は数字とアルファベットで
表示されています