育児休業申出書 - 長岡技術科学大学

※申出書様式は労務・職員係にあります。
開始希望日の１
ヶ月前までに
記入例
育 児 休 業 申 出 書
申出年月日
平成 ○○年 ○月 ○日
国立大学法人長岡技術科学大学長 殿
国立大学法人長岡技術科学大学職員の育児休業・介護休業等に関する規則に基づき， 押印忘れずに
下記のとおり育児休業を申し出ます。
申出者 所 属
○○○課
配偶者について，氏
職
○○○係 係員
名と該当事項にチェ
氏
名
○○○○
㊞
ックを入れる
１ 申出に係る子
２ 申出者以外の子の親
氏
名
○○ ○○
続
柄
長男
生年月日
３ 申出の内容
氏
名
○○ ○○
子との同・別居
平成 ○○年 ○月 ○日生
□育児休業
就業の有無
□同居
□別居
□有
□無
□育児休業期間の延長
□再度の育児休業
□再度の育児休業期間の延長
（再度の育児休業又は再度の育児休業期間の延長が必要な事情を記入）
1 人の子につき，２回目の育
休申請である場合のみ記入
４ 申出期間
平成 ○○年
５ 既に育児休 平成
業をした期間
平成
６ 備
考
○月
○日から平成 ○○年
○月
年
月
日から平成
年
月
日まで
年
月
日から平成
年
月
日まで
○日まで
1 人の子につき，２回目の育
休申請である場合のみ記入
（注）
１）この申出書には，申出に係る子の氏名，申出者との続柄及び生年月日を証明する書類（出生証明書，母子健康手帳の
出生届済証明書，戸籍謄本等）を添付すること。
（写しで可）
２）子の出生前に申出する場合は，
「４ 申出期間」欄は出産予定日以後の期間とし，
「１ 申出に係る子」欄の記入及び
証明書類の添付は，出生後，速やかに行うこと。
３）備考欄には，
（ア）申出に係る子以外に３歳に満たない子を養育する場合，その氏名，申出者との続柄及び生年月日，
（イ）申出に係る子が養子の場合においては養子縁組の効力が生じた日，
（ウ）申出に係る子以外の子について現に育児
休業している場合においては，その旨並びに当該申出に係る子の氏名及び当該承認の請求に係る期間（エ）育児休業開始
予定日の１か月前までに申出をしなかった場合は，その理由等について記入する。
４）該当する□には，✔印を記入すること。