Comments
Description
Transcript
男性不妊精子を用いる A R T 治療への心構え
男性不妊精子を用いる A R T 治療への心構え 木場公園クリニック 吉田淳 今日は、 「男性不妊精子を用いる A R T 治療への心構え」の話しをさせてい ただきます。 実際の不妊症の中で、男性不妊、女性不妊というのは無いんです ね。男女共にあってはじめて不妊というわけなんです。男性の不妊症というの は、どのような原因なのかということについて今日は少しお話させていただき たいと思います。 1992年に、ベルギ一大学のグループが、 I CSI に成功し、難治性の男性不妊 症の治療ができるようになりました。卵の数だけ形態が正常で、運動性のある 精子があれば、射出精子を用いても、精巣上体精子を用いても、どこの精子を 使用しても妊娠が可能となりました。 また、精子死滅症でも、精巣精子を用い たI CSI が可能であり、精子不動症でも、 HOS テストで生存性が確認された精 子を用いれば、十分妊娠が可能になりました。 しか LI CSI の適応となるような夫婦には、男性に染色体異 常や遺伝子異常 が認められることがあり、非閉塞性無精子症に限定しますと、約 2 0 %で染色体 異常があり、約 10- - 20%で遺伝子異常があると 言われています。我々はこのよ うな方を対象に治療しているわけで、実際はどういう治療を行なったら良いか ということを捉えていく必要があるかと思います 。 P以上といわれています。その精巣 皐丸のことを精巣といい正常な容積は 18m は、精細管といわれる非常に細い管でできています。この片側の精巣内の精細 管 を伸ばすと、約 540mになります。通常一 日に 1億 2. 500万匹くらいの精子が 作られているといわれています。 精液の中には、精子と精衆があります。精液を 100 あるとすると、精衆の部 分が 99で、のこりわずかな部分 1 の部分のみが精子でできています。精子は精 巣で作られていますが、精紫は、 畢丸から非常に離れた、前立腺とか精嚢で主 に作られています。 これは精細管を大きく切断した図です。拡大してみますと、精細管の中では 精祖細胞、第一次精母細胞、第二次精母細胞、精子細胞そして精子になります。 通常一個の精祖細胞から 64個の精子ができます。 これには 72 日- - 74 日間かかる といわれています。それから精祖細胞、第一次精母細胞、第二次精母細胞、精 子細胞、精子のことを精細胞といいます。 この精細胞に栄養を与える細胞のことを、セリトリ細胞( 支持細胞) といい ます。 この 青色の細胞です。管の外側から内側に向けて、精子が作られていま す。 また、セリ卜リ細胞とセリトリ細胞との間には、ジヤンクションがありま す。 なかなか薬を使っても、中に入っていかないわけです。だから男性不妊症 - 16 - の治療は難しいのです。 次は精子です。一般的な精液検査は精液の量と濃度です。それから、精子の 数、動き、形を見ています。あとは精液中に白血球を見ます。精子は頭の部分、 頚の部分、中片、そして尾部の部分でできています。中片と尾部というのは、 運動を掌っている精子のエネルギー源です。精子の頭の部分には卵の中に入っ ていくための酵素があります。それ以外の部分は、大事な遺伝情報が凝集され ています。頚の部分は、受精時に重要な役割をする中心体があります。実際に 体外受精の患者にはクルーガーテストを行い、きちっと酵素を持った形の良い 精子がどれ位いるか検査させていただいています。またイムノビ ーズテストの 場合には抗精子抗体、頭とか頚、尾部にど、の程度抗精子抗体がついているのか を調べます。 これは WH Oの統計です。不妊症の原因は、女性のみ 41%。男女ともが 24%、 男性のみ 24%、原因不明が 11%といわれています。 男性不妊症の原因を大きく分けますと、畢丸に、ダメージのある造精機能障 害。それから通り道のおかしい、精子輸送路の通過障害。そして、精子の機能 がおかしい場合。それから、性機能障害などがあり、実際には、勃起障害、射 精障害があります。 男性不妊症の中でも性機能障害の発生頻度は、約 10%， ..， 20%と非常に多く認 められます。 男性不妊症ということでいらっしゃった方で 60%くらいの人は原因がわかり ません O 原因がわかる疾患でもっとも多い疾患は精索静脈癌です。実際にどの ような精子の所見の方がいらっしゃるかというと、全然、精液中に精子がない 方が、 23%くらい。非常に精子数の少ない方が 20%。中程度少ない方が 6 %。 ちょっと少ないねという方が 10%。精子の数は正常なんだけれども、形が悪い とか動きが悪いという方が 39%くらいを占めています。約 20%の方が無精子症 の方です。無精子症には、閉塞性無精子症と非閉塞性無精子症があり、 8割は 非閉塞性、 2割が閉塞性です。その非閉塞性の中で、約 20%が染色体異常、 20 % が Y 染色体の遺伝子異常。あと 60%くらいは原因不明です。 実際に閉塞性無精子症ということでいらっしゃると、多いのは生まれっきパ イプがない先天性の精管欠損症の方です。男性不妊症 100人に 1 人がそうです。 僕らが調べてみればパイプのないことはすぐわかります。次には小さい頃の脱 腸の手術で間違えて縛られてしまった方です。あと、遊びにいって、畢丸が腫 れて、不妊症になったという方もいます。多くはないけれども、クラミジアに なって、精巣上体炎になって通り道がふさがれたとか。 ではどのような検査を実際にやるのかということ、まず問診する。それから お話を聞く。それから精液検査。血清ホルモンの検査。場合によっては染色体 検査。超音波検査をします。染色体の検査は大学病院ではルーチンでやってい P未満の乏精子症、無精子 ますが、自分のクリニックでは精子濃度が 500万/m 症の方は実施しています。問診表はこのような形です。実際に性機能障害の方 は多いです。なかなか恥ずかしい部分がありますので、聞きづらいですけれど も、聞き漏らさないようにしています。 実際に診察していくわけですけれども、女性の不妊症の診察と同じように、 毛の生え具合、手術の跡がなし 1 かどうか、などです。そして、オーキドメーター を用いまして、精巣の容積を測定します。それから、良い畢丸というのは、ハ リがありますから、触っただけでも分かります。実は私、婦人科医なので、も ともと非常に抵抗がありました。畢丸はベビーの小さいものしか触ったことな かったんですけれども。 だんだん触りなれてきて、最近ではお風巴にいっても、 ペニスじゃなくて、畢丸ばかりを観察していますね。( 笑) 硬さ、大きさというのも重要です。あとは、精巣上体の在る無し、大きさ、 しこりがなし 1 かどうかを調べます。それと、精管は通っているだろうか、太さ はどうだろうということ。そして、先生に是非診ていただきたいのは、立った 状態で、おなかに力をグッといれていただいて、誰が見てもわかるような精索 静脈癌を見逃さなければ大丈夫です。 あとは、精液中の白血球が認められる膿精液症の場合は、直腸診をして、前 立腺に炎症がないかどうかをみます。 次に、超音波の診察についてです。陰嚢部については、ウォーターパック付 きのプローブを用いないと良く見えません O それをみてっくりが悪かったら、 点状のエコーで、精巣のガンを見つけることができますし、陰嚢水腫を見つけ ることが出来ます。 次は精液検査です。精子の数が少ない之精子症。動きの悪い精子無力症。形 の悪い奇形精子症。精液中に精子が一匹もいない無精子症。精液が全然でない 無精液症です。 次はホルモンの検査です。ホルモンには、 F S H、精子を作れという指令を 出しているホルモン o L H、男性ホルモンを作りなさいという指令を出すホル モン O プロラクチン( 乳汁分泌ホルモン) 、下垂体から分泌されるホルモンで 女性に大量に分泌されているホルモン。テストステロン、男性ホルモン O この 4 項目の検査があります。 次は染色体の検査です。人間には 46本の染色体があります。 1 番 ， ...， ， 22番まで の性別に関係ない常染色体が 44個。あとは性別に関係のある染色体の X とY 。 女性は X を 2 本もっている。男性は X とY を一個ず、つ持っていますね。クライ ンフェルター症候群の方は X を 2 本 、 Y を 1 本持っている。それと同じ 1 番な ら 1 番同士、 2 番なら 2 番同士の染色体のことを相同染色体と呼びます。男性 不妊を主訴として、病院にいらっしゃると、通常 5. 6%の方の染色体異常がみ と必られます。常染色体異常の方が 2. 2%、性染色体以上の方が 3. 3%くらいで す。あとは、正常変異。主 に正常変異の中には 9 番染色体の腕間逆位です。正 常変異を認める場合が 2 %くらいでています。どのような人に染色体異常を多 。 。 くみとめるかというのを見ますと、無精子症の方では、 13%くらいです。非閉 塞性無精子症 ( NOA) の方に限定すると、約 2 0 %に染色体異常が認められま す。精子濃度では、良くなるに従って、当然染色体異常の発生は、低くなって まいります。また精巣の容積が小さいほど、 F S Hの値が高いほど染色体異常 の発生頻度は多いということになります。 次に、今みているのは、主に血液を採って、リンパ球を培養してみる検査で すね。 あとは、精子の染色体検査の場合もあります。実際、精子の染色体診断を行 うのは、男性に染色体異常がある場合です。クラインフェルター症候群、 47、 X y y、 Y 染色体の構造異常。あるいは相互転座、ロパートソン転座、 Total PCDをみとるなどがございます。 精子の染色体診断の方法には、異種間の体外受精を応用した方法と、 F I SH による方法とがございます。異種間体外受精を応用した方法は、結構大変です よね O 数が少なければ、マウスの卵にヒトの精子を I CSI して、染色体を開い て、数や、構造異常まで全部診断することができるのです。しかし、多くの精 子を診断することはできません。それに対して FI SH法では、精子を数多く診 断することができます。全ての染色体を、数や構造異常まで診断することは出 来ませんが、ロパートソン転座や、相互転座の一部の症例でも、市販のグロー プを用いて、不均衡型核型の精子の発生頻度を診断することが可能です。 次に、染色体の異常がある場合に、どのような診断法があるかということで す。現在、日本では、認定されていませんが、着床前診断です。 8 細胞期医か ら細胞を 1 個または 2 個とって、染色体や遺伝子の変異を調べる方法です。そ して染色体異常のない駐をセレクションして怪移植します。あとは、実際に妊 娠したあとに染色体異常をみるのが繊毛生検。それから、もっともポピュラー にやられている羊水検査があります。 次に、男性不妊症の特殊検査についてお話させていただきます。やることが 少なくなったと思うのですが、ハムスターテスト。あとはアクロビーズテスト、 精子生存性検査、 HOS T、精子が生きていても動いていない場合にやる検査で す。抗精子抗体検査は血液中の抗精子抗体がどれだけくっついているかをみる 検査です。精液の培養。精子の組織検査。精管の造影。遺伝子検査。または尿 中に精子がいるのではないかという検査などがあります。 これは精巣の生検を行っているところです。今は精巣生検という概念はほと んどなくなってきていて、皐丸の中に少しでも精子があれば妊娠可能です。診 断的に精巣生検を行うことは、僕はおかしいと思います。常に凍結できる体制 で精巣の検査を行わなければならないと思います。これは精細管です。これが セルトリ細胞の核で細胞が青に染色されています。実際このような形で見えて まいります。もっとも多く分類に用いられているのは、ジョンセンスコアだと 思います。私どもではもう少し詳しく今の状態に合致したスコアを用いて分類 υ 唱EA 凸可 しようとしています。 痛々しい写真です。女性の卵管造影で、痛い痛いといわれますが、男性のほ うが痛いですよね O これは結構大変です。切るわけです。局部あたりを切って、 精管を出し、点滴に使うサフロー針を入れます。そして造影します。つまり切 らないと精管精嚢造影ができないのです。これは正常な精管精嚢の造影写真で す。精管精嚢造影を専門的には S V G といいます。実際に精管精嚢を造影する ときには、ペニスは勃起をしていませんので、造影剤は勝脱のほうに逆流して いるということになります。これが正常な精管精嚢造影です。これは小さいと きにヘルニアの手術で間違えて縛られてしまった方の写真です。 次に遺伝子の検査には、主にこのような検査があります。 Y 染色体上に精子 AZF領域の検査ですね。常染色体上の精子形成 DAZL A遺伝子検査。アンドロゲンレセプターの CAG 形成に関連する遺伝子検査、 に関連する遺伝子検査、 リピート数検査。先天性精管欠損症がある場合にのう胞性線維症の責任遺伝子 の検査。カルマン症候群の責任遺伝子検査などがあります。これはもしかする と、どんどんその原因がわかるようになってくると、この遺伝子検査を受るこ とが多くなってくるかもしれません O 皆さんご存知とは思いますが、 Y 染色体には短い腕と長い腕があります。短 い腕には性別を決定している S R Y の遺伝子があります。それに対して、長い 腕上には、精子の形成に関連する遺伝子が有ります。その遺伝子のことを AZ F 領域といいます。いろいろな報告はありますが、約 20%の方が AZF 領域の 異常があるということです。まず AZF 領域がどういうものかという詳しい説 明をします。そして、ご理解いただいた方に、検査します。それから AZF領 域がもしも欠失していた場合には、男性の、男児への遺伝があるということ、 乏精子症 AZF 領域の欠失があるかないかによって、 の説明もします。 ICSI の成績の差について AZF 領域の欠失があった場合には、非閉塞性無精子症で、 精子がどれくらい見つかるかという確率の話もさせていただきます。結果次第 では、当然、治療の中止をする場合もありますし、 AI Dのチョイスもあります よ、というお話もさせていただきます。 次に、生まれっき精管のない方にも、遺伝子の検査を行っています口 嚢胞性線維症という話をさせていただきました。嚢胞性線維症というのは、 代謝性の疾患で、欧米では最も多く見られる疾患で CF と呼ばれるものです。 CF の男性は精管が全然ありません O 実際に CF は無いのだけれども、精管はな い方、その遺伝子はどうなっているのだということを調べますと、だいたい 60 % くらいの方で、 CF遺伝子の異常があることがわかりました。日本人を対象 に先天性の精管欠損症があるという患者さんについて遺伝子の検査を行ったと ころ、今までのところ私どもの施設では一例もひっかかったことが有りません でした。非常に治療は多様化してきて、多国籍化してきたといったほうがいい のでしょうか、奥様が日本人、男性は欧米人の方ということがあります。それ - 20-