ピアルNT クレジットカード番号変更申込書

N-12
ピアルNT
クレジットカード番号変更申込書
ピアルNT利用規定に基づき、クレジットカード番号の変更を申し込みます。
▼枠内に楷書でご記入・ご捺印をお願いいたします。
平成
年
月
日
お客様情報記入欄
ふりがな
印鑑又は
サイン
契約者名
都 道
府 県
契約住所
番地
日中連絡先
区 町
村
マンション名
－
電話番号
市 区
郡
部屋番号
－
－
TEL （
）
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FAX （
）
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TEL （
）
－
FAX （
）
－
E-Mail
号室
＠
※ピアルNTお申込者と同じお名前・ご住所をご記入下さい。
クレジットカード情報記入欄
▼お支払いクレジットカードについて、欄内をすべてご記入ください。
Master
カード会社
VISA
JCB
カード番号
カード名義
(ローマ字)
有効期限
※クレジットカードに記載されている通りローマ字にて、ご記入ください。
月
年
※クレジットカードに記載されている通り、ご記入ください。
※ カード番号は左詰めで、カードに記載されている番号すべてをご記入下さい。
※ ご家族いずれか名義のクレジットカードが必要となります。
※ 代表者が１８歳未満の方の場合は、同意者名義のカードでご申請下さい。
＜切り取り線＞
＜ クレジットカード番号変更についてのご注意＞
▼クレジットカード番号の変更をご希望の方は、下記宛先までご郵送、またはFAX送信ください。
▼毎月25日（消印有効）頃までに到着したものは、当月から変更となりますが、カード会社により取り扱いが異なります。
▼その他ご不明な点は、インターネットマンションヘルプデスク（下記）までお問い合わせください。
クレジットカード変更申込書 送付先
FAX
郵送
問い合わせ先
０２２－２９６－８１６１
※FAX番号のお間違えのないようお願いいたします 。
〒983-0842
仙台市宮城野区五輪１－４－１
株式会社エヌ・ティ・ティ エムイー
インターネットマンション登録センター 宛
０１２０－３３３－７１０