＜成田山書道美術館写真画像利用許可申請書＞

＜成田山書道美術館写真画像利用許可申請書＞
※ 写真画像貸出利用規定をご確認の上お申し込みください
お申し込み日
貴
社
名
ご担当部署
お申し込み者名
ご
住
所
TEL/FAX
写 真 番 号
作
家
名
/ 作
品
利用画像の種類
名
1.ﾎﾟｼﾞﾌｨﾙﾑ
2.紙焼
学術・公共利用
利 用 目 的
*なるべく具体的に
商業利用
ご記入ください。
複製物名
発行・発売日
･写真画像の引渡希望日
･写真画像の返却予定日
複製物の詳細
年
月
日
年
月
･複製見本の提出予定日
日
年
月
日
※上記「画像貸出利用許可申請書」に記載のお客様の個人情報は、(1)お客様への画像の発送(2)画像利用の確認等が生じ
た場合の連絡等に使用させていただく場合がありますので、これにご同意の上、記載をお願いいたします。なお、当
館は収集した個人情報の利用・提供は、お客様からご同意をいただいた目的の範囲内でのみ行います。
〒286-0023
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成 田 山 書 道 美 術 館
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