Comments
Description
Transcript
緩和ケアⅡ （2） 症状マネジメント総論と その他の症状コントロール
緩和ケアⅡ （２） 症状マネジメント総論と その他の症状コントロール 自治医科大学緩和医療 丹波嘉一郎 [email protected] 1 症状マネジメント総論 • 症状マネジメント総論 – ４つの側面 – 症状と病態，原因 – 薬剤の薬理学的特徴 – 薬剤の投与経路 – 評価 2 緩和ケアの定義を復習しよう 3 ＷＨＯ（世界保健機関）の 緩和ケアの定義（2002年） 「緩和ケアとは，生命を脅かす疾患による問題に直面し ている患者とその家族に対して，疾患の早期より，痛 みその他の身体的問題，心理社会的問題，スピリチュ アルな問題に関してきちんとした評価をおこない，それ が障害とならないように予防したり対処したりすること で，QOLを改善するためのアプローチである。」 QOL（quality of life：生活の質，命の質） 4 WHOの緩和ケアの定義の補足 • 痛みとその他の苦しい症状の軽減に努める • 生きることを尊重すると同時に，死は誰にでも訪れ特 別のことではないことを知る • 死を早めることも遅らせることも行おうとしない • 心理的な面，Spiritual な面に対するケアも行う • 死が訪れるまで患者が積極的に生きられるように支援 する体制を提供する • 患者の闘病中及び死別後を，家族が上手く対応できる ように支援する体制を提供する • 患者 家族の要求に対してチームアプローチを行う • QOL の向上に努め, 闘病生活に積極的に関わる 5 臨床倫理における基本原則 1. 自律性尊重の原則 – 2. 患者が目的を追求するにあたり，その自律的な信念と行動に 干渉しないようにする 善行・無危害の原則 – 患者の利益を最大にし，害をなさない 忠実義務と公平性の原則 3. – – 他人が幸福になるよう，あるいは他人の努力が実るよう不断 に尽力すること。労力の傾注と，ときには自己利益の犠牲が 要求される 負担と利益の公平な分配 6 症状コントロール • 医療面接，身体診察，血液尿検査，画像診 断などによる情報収集 • きちんとした評価 • 医学的なアプローチ • ケア重視のアプローチ 7 ４つの側面とtotal pain 8 身体的な痛み 痛み 他の身体症状 ADLの支障 精神的な痛み 不安 いらだち 孤独感 おそれ うつ状態 怒り Total pain 全人的な痛み スピリチュアルペイン 人生の意味 価値観 苦しみの意味 罪悪感 死の恐怖 神の存在への追究 死生観への悩み 社会的な痛み 仕事上 経済上 家庭内 人間関係 遺産 9 頬つねり４つの苦痛を総て知る 身体的苦痛 左頬部の侵害受容性疼痛 心理的苦痛 不安・恐怖・怒り 社会的苦痛 アカハラ・パワハラ スピリチュアルな苦痛 親にもつねられたことがないのに・・・ 10 症状と病態，原因 • 緩和ケアの領域に特殊な症状があるわけで はない • それぞれの症状には，病態生理が背景にあ る • 特に末期患者では，症状・身体所見があるの が当たり前！ 11 緩和ケア医の七つ道具 1. 聴診器 2. 打腱器 3. ペンライト 4. 椅子 5. No Watch 腕時計を持たない/見ない 6. No PHS 呼ばれても出ないか手短かに 7. 医師免許証 12 STAS-J(Support Team Assessment Schedule)の 症状評価項目 13 症状が患者に及ぼす影響 ０= なし １= 時折，断続的。患者は今以上の治療を必要としない。（現在の治療に満足している，介入不要） ２= 中等度。時に悪い日もあり，日常生活動作に支障をきたすことがある。（薬の調節や何らかの処 置が必要だがひどい症状ではない） ３= しばしばひどい症状があり，日常生活動作や集中力に著しく支障をきたす。（重度，しばしば） ４= ひどい症状が持続的にある。（重度，持続的） 14 * 評価不能 Edmonton Symptom Management System (ESAS) 疼痛 倦怠感 悪心 うつ 10/12 13 14 15 不安 眠気 食欲 幸福感 呼吸苦 せん妄のチェック いわゆるPS 評価した人 他 学歴 アルコール中毒のチェック 15 MMSE (Mini Mental State Examination) 日時（５点） 今年は何年ですか？ 今の季節は？ 今日は何曜日ですか？ 今日は何月何日ですか？ 2. 現在地（５点） ここは何県ですか？ ここは何市ですか？ ここか何病院ですか？ ここは何階ですか？ ここは何地方ですか？ 3. 記憶（３点）:相互に無関 係な物品名を ３つ聞かせ，そのまま復唱させる。 １個答えられるごとに１点。すべ て言えなければ６回まで繰り返す。 1. 4. 7シリーズ（５点）:100から順に７を引いていく。５回できれ ば５点。間違えた時点で打ち切り。あるいは「フジノヤマ」 を逆唱させる。 5. 想起（３点）:３で示した物品名を再度復唱させる。 6. 呼称（２点）:時計と鉛筆を順に見せて名称を答えさせる。 7. 読字（１点）:次の文章を繰り返す。 8. 言語理解（３点）:次の３つの命令を口頭で伝え，すべて を聞き終わってから実行する。「右手にこの紙を持ってく ださい」「それを半分に折りたたんでください」「机の上に 置いてください」 9. 文章理解（１点）:次の文章を読んで実行する。「目を閉じ なさい」 10. 文章構成（１点）:何か文章を書いてください。 11. 図形把握（１点）:左の図形を書き写してください。 16 癌, 非癌の症状の頻度(%) Solano, Bomes, Higginson. JPSM 2006, 31:58-69 17 医学的なアプローチ ケア重視のアプローチ 薬物治療 患者・家族が中心で支 えられている安心感 非薬物治療 ・手術 ・放射線療法 環境の整備 多職種参加 いつでもどこでも支えら れているという安心感 18 治療薬について • 薬理学的特徴 – 吸収・分布・代謝・排泄 • 投与経路 – 経口・経皮・経直腸・経静脈/皮下・硬膜外etc. • 副作用 • 相互作用 19 異なるのは病の軌跡 ( Illness Trajectory) 癌の種類などで差はある 体調, ADL ２ケ月？ 癌, 腎不全 心不全 呼吸不全 神経疾患 急性期の対応 ADL：日常生活動作 QOL：生活の質 時間 20 病気の流れとは(Illness trajectory) • 生命を脅かす慢性疾患をADL (activity of daily life)の時間的な変化で表す。 • ①悪性腫瘍，②慢性心不全・慢性呼吸不全， ③神経疾患などに大別して考えることができ る • Illness trajectoryで疾患を捉えることで，予後 を考えながら対応することができる 21 症状コントロール各論 （精神症状を除く） 22 主な身体症状 • 消化器症状 • 呼吸器症状 • 泌尿器症状 • 神経症状 • その他 23 消化器症状 • • • • • • • 悪心・嘔吐 便秘 腹水 下痢 消化管閉塞 嚥下困難 黄疸 24 悪心嘔吐 痛みならまだ何とか我慢できるが 吐き気があると仕事にならない 25 慢性悪心の原因 • • • • • • 自律神経障害 • 代謝障害 便秘 – 肝不全 – 腎不全 オピオイド – 電解質異常(高Ca他) 腸閉塞 SSRI, NSAIDs等の薬剤 • 頭蓋内圧亢進/脳転移 • 化学療法 放射線療法 • 脱水 26 原因 (11M) • 転移 (Metastases) • 髄膜刺激 (Meningeal irritation) • 精神的要素 (Mental anxiety) • 薬剤性 (Medications) • 粘膜刺激 (Mucosal irritation) • 機械的閉塞 (Mechanical obstruction) • 動作 (Movement) • 腸運動 (Motility) • 代謝性 (Metabolic) • 微生物 (Microbes) • 心筋 (Myocardial) 27 悪心の評価と対策 Step1 悪心の評価 ① 悪心の強さを測る VAS ② 増悪因子を知る ③ 始まり, 持続, 頻度, 性質 ④ 便通を確認する Step２ 薬剤のチェック ① Opioid, SSRI, 抗生剤など-止 められる?変更? Step３ 徹底した身体診察 ① 腸管閉塞除外／便秘？ ② 神経所見があれば頭部？ Step４ 検査 ① 腹部単純Xp・CT ② 肝腎機能, 電解質 ③ 頭部CT・MRI Step５ 原因を治す ① 便秘：下剤だけでなくプリン ペランも ② Opioids:ローテート ③ 頭蓋内圧亢進：ステロイド， 放射線治療 ④ 電解質異常：補正 ⑤ 脱水：補液 Step６ 一般的ケア ① 口腔ケア ② 少量頻回摂取 ③ ×臭い×脂っこさ×甘さ× 香辛料の強いもの ④ 食後は座位でくつろぐ ⑤ 楽しく食べる 28 症例で考えよう • ６０歳 男性 • 大腸がん 腹膜播種 肺転移 • 悪心嘔吐を反復 • 原因として何を考えるか • 腹部所見異常なし • Ca 基準範囲内 • どんな検査が必要か • オランザピンがやや • 治療は？ 有効 29 当初の頭部単純CTは「異常なし」 • ３週間後，複視が出現 • 頭部造影ＭＲＩを施行 • 小脳転移 • 放射線治療 • 悪心嘔吐には， すべて頭部造影 ＭＲＩを施行する • 原因のはっきりしな い悪心嘔吐の場合， 頭部造影ＭＲＩを検 討する 30 モルヒネの50%鎮痛用量に対する各種薬理作用の比率 360 は (倍) 1000 10 100 1 10 吐く前に使おう ノバに似た薬 0.1 0.01 0.02 0.1 1 便秘 悪心 嘔吐 鎮痛 呼吸抑制 死亡 31 悪心の対策ー薬物治療ー • メトクロプリミド（プリンペラン® ） – – – – – • 胃腸の動きを改善 消化管だけでなくCTZ（嘔吐中枢）にも効く 安い 錐体外路症状に注意 消化管閉塞には禁忌 プロクロルペラジン（ノバミン® ） CTZに作用 安い 消化管閉塞でも使える 6.4円 64円 (10mg) 9.7円 64円 (5mg) 32 悪心の対策ー薬物治療ー • ドンペリドン（ナウゼリン® ） – – – – – デキサメサゾン 12-18mg 分３ • • • • 主に胃の動きを改善 消化管だけに効く やや安い 錐体外路症状に注意不要 消化管閉塞には禁忌 やや高い Taperingが必要 12.8円 73.7円 (10mg) 6.4円 (0.5mg) 抗ヒスタミン薬は眠気が起きるし， 胃腸には効かない 33 悪心嘔吐は身体的苦痛か？ • • • • 乳癌患者さん 悪心嘔吐のコントロール不能 消化管，頭部，電解質など異常なし 制吐薬は複数処方 打つ手はあるのか？ • 打つ手なし • 相談の翌日が偶々その方の誕生日 • 「何かしてさしあげたら？」 34 翌日 ☀「お誕生日おめでとうございます」のメッセー ジカード ♡ 「私のことを覚えていてくれる人がいた」 ✓その後，悪心嘔吐は激減して退院 教訓：誕生日をチェックしろ！ • 患者さんの思いがどこにあるのか？ • あったのか？ • どの言葉がそうだったのか？ 35 便秘 36 便秘 360 (倍) 1000 10 • オピオイド(フェンタニルを除く)を使っている患 100 者は予防しなければ９５％が便秘を来す 1 10 0.1 1 0.01 0.02 0.1 便 秘 悪 心 嘔 吐 鎮 痛 呼吸抑 制 死 亡 37 く クソ出なくならないように カマ・下剤 38 ←今は使用困難 ローテーション 39 改編 便秘の原因 • 経口摂取低下と脱水 • 低栄養：自律神経障害/Anorexia-cachexia/ 無気力 • 薬剤：オピオイド, 抗コリン薬, 利尿薬, 鉄剤 • 活動度の低下 • 腹部腫瘤 • 低カリウム血症 • 高カルシウム血症 40 便秘の弊害 • 腹痛 • 腹満と腹部の不快 • 悪心嘔吐 • 逆説的な下痢（通過障害があるとその先は 液状のものしか通らない） • 痔瘻，痔核 • 偽腸閉塞 • 尿閉 41 便秘の診断 • 以下があれば便秘を疑う： – 不規則な便通 – 下痢 – 悪心嘔吐 – 腹部の不快 – 腸閉塞 • 直腸診 • 時に腹部単純Xp (「便秘スコア」が程度の評価には有用) 42 便秘の予防 • 水分を十分摂るよう促す(8-10杯/日) • 食物繊維を十分摂る（多くの場合は具合の悪い人には うまくいかない。徐々に↑） • 身体を動かす • オピオイド開始時には下剤併用（プルゼニド®とカマなど のMg製剤） • １，２日に一度は便通が出るように下剤を調節 • 錠剤が無理ならラクチュロース®，モニラック®など • ２日出なければ３日目に浣腸やレシカルボン座薬® 43 溢流性(逆流性)下痢に注意 Overflow diarrhea (paradoxical diarrhea) 44 悪性消化管閉塞 45 消化管閉塞の症状/所見 • 腹部の内臓痛 • 腹部膨満 • 腸雑音が金属音か，無音 • 腹部の打診で鼓音 • 便通が不規則 • 放屁がない 46 消化管閉塞の治療 • 外科治療 – 全身状態との相談 – 切除からストーマ造設まで様々 – PEG，やP-TEGだけを入れるという手もある （嘔吐のコントロールのため） – NG tubeは一時的にすべき 47 消化管閉塞の治療 • 内科治療 – 不完全閉塞ならプリンペラン®も可 • 完全な腸閉塞ならプリンペランは禁忌 – 補液(1-2L/日) – ステロイド（腫瘍周囲の腫脹，炎症の軽減） • 10mg po/sc １日２回からtapering. – ノバミン® ，セレネース®で嘔吐をコントロール – ブスコパン® 10mg scを１日４回 – オクトレオチド（サンドスタチン® ） 50-100μg sc を１日２回（持続 皮下max 300μg） – 長期にわたるならPEG（一時的にはNG tube） – 経口摂取していない人には積極的な口腔ケア 48 腹水 • 抜くべきか？抜かざるべきか？それが問題だ！ 49 EPEC – Oncologyの資料を改編 Education in Palliative and End-of-life Care – Oncology 症状 – 腹水 50 がんによる腹水とは. . . • 定義: 腹腔内の体液貯留 51 がん性腹水 • 疫学 – 腹水：10%ががんによるもの • がん性腹水の80% は上皮系の腫瘍: – 卵巣がん – 子宮がん – 乳がん – 大腸がん – 消化器系のがん – 膵がん 521998. Runyon, et al. Hepatology, がん性腹水 • 症状:呼吸困難, 早い満腹感,倦怠感, 腹痛 • 予後:不良 – がん性腹水の平均余命は4ヶ月以下 – 化学療法に反応するがんの場合(例えば診断さ れたばかりの卵巣癌など) は6ヶ月 – 1年 53 病態生理学 • 正常な状態での生理学: – 血管内圧=血管外圧 – 血管外への体液貯留はおこらない • 腹水: – 体液の流入の増加 – 体液の排泄の減少 – 体液貯留 54 病態生理学 • 静水圧の上昇(うっ血性心不全，肝硬変など) • 血管浸透圧の減少(ネフローゼ症候群，低栄 養など) • 体液の産生> 体液の再吸収(感染, がん) 55 病歴と症状 • • • • • • • 足踵の浮腫 体重増加 肥満 満腹感 腹部膨満感 不快感 重苦しさ • • • • • • 不消化感 嘔気 嘔吐 反射 臍部の変化 痔 56 身体所見 • • • • 側腹部の腫脹 打診：濁音 肝濁音界の移動 波動 • • • • • • 肝腫大 ヘルニア 陰嚢水腫 下腿浮腫 腹壁血管の怒張 平坦な，突出した臍 57 診断的な画像所見 • 臨床所見や検査で不確実な場合 • 少量の腹水とその部位をみつける • ‘スリガラス様’ レントゲン像 • CTスキャン 58 腹水穿刺 • • • • 色 細胞診 細胞数 タンパク質の濃度 – 漏出液 ≦2.5 g/dl 浸出液 ≧3.0 g/dl • 血漿ー腹水アルブミン濃度勾配（ＳAＡＧ） – 門脈圧亢進 ≧1.1 g/dl 亢進関与なし＜1.1 g/dl 591983. Hoefs J. Lab Clin Med, 腹水の診断-まとめ • がん性腹水を示唆するような所見: – 血性（淡黄色〜血性または乳び様） – 細胞診陽性 – 好中球数 < 250 cells/ml リンパ球優位 – タンパク濃度 > 2.5 g/dl – 血漿ー腹水アルブミン濃度勾配（ＳAＡＧ）< 1.1 g/dl 60 マネジメント • 目標:症状の緩和 • 症状が少ないか不快感がない場合: 治療しな い • 腹水穿刺をする前に，予後，有益性，危険性 を検討する 61 いつ治療するのか? • 以下のような症状がある時: – 呼吸困難 – 腹痛（緊満） – 倦怠感 – 食欲不振 – 早い満腹感 – 運動能力の低下をきたす 62 治療の選択 • • • • • • • 食事制限 化学療法 利尿剤 オピオイドによる腹部膨満感の緩和 腹水穿刺 外科的治療 腹水濃縮濾過再静注法 63 食事療法 • 塩分と水分の制限 • ～患者にとっては難しい場合がある – 有益性や不利益な点，そのほかの治療を選択 – したほうが良いかを検討する 64 化学療法 • がん性腹水に抗がん剤の腹腔内注入が有用 であると論文は散見される • まだ，十分なコンセンサスが得られていない のが実情 65 オピオイドによる症状緩和 • 文献的なエビデンスははっきりしない • 腹部膨満感による苦痛の緩和として，オピオ イドは経験的に有効 66 利尿剤 • 有効であるという文献もあるがRCTはない • 継続しやすい • 治療目標: – 症状を和らげるために過剰な水分を減らす – 緩徐な利尿 671992. Pockros J, et al. Gastroenterology, 選択的利尿剤 • スピロノラクトン25 mg – 50 mg/日 • Amiloride 5 mg/日 • フロセミド 20 mg/日 ←低い生体利用率 68 利尿剤使用にあたっての注意点 • 塩分の過剰摂取を避ける • 有益な面と不利益な面を検討する • 以下のような患者では避けたほうが良い: – すでに運動制限のある患者 – 排尿障害のある患者 – 食欲不振の患者，水分摂取ができない患者 – 多剤内服中の患者 69 利尿剤の副作用 • 問題点としては – 睡眠の中断 – 尿失禁により自尊心が傷つく – 皮膚のトラブル – 安全面 – 倦怠感 – 低血圧 70 治療のための腹水穿刺 • 必要な場合は: – 呼吸困難のある時 – 利尿剤に効果のない場合 – 早急に症状緩和が必要な場合 • 安全 • 病院で，または在宅で 71 治療的腹水穿刺の技術 • 患者は仰臥位または • 穿刺 側臥位 • 3方活栓をつける • 部位を決める • 腹水を抜く • 清潔で感染のない皮 • もとの状態にもどす 膚を選ぶ 72 外科的方法 • 腹腔ー静脈シャント(Denver shunt) – 腹水を内頸〜鎖骨下静脈に流す – あまり行なわれない – 良性腹水には有用 • Tenckhoff, その他のカテーテル – 局所麻酔下 – 大量の腹水 – 外来患者では有効 Barnett TD, Rubins J. J Vasc Intery Radio, 2002. 73 Burger JA, et al. Ann Oncol, 1997. 腹水濃縮濾過再静注法(CART) • 細胞成分をフィルターで除去 • 一時的には有用だが一過性 • 効果<<高価 2810点+62400円 （腹腔穿刺 230点） 74 腹水のまとめ • 腹水はがん患者において苦痛の原因となる • がん以外の原因を鑑別する • 治療は症状緩和を目的に行なう • 薬物療法，外科的な治療法などが可能であ る 75