木曽広域ケーブルテレビ インターネットオプション契約に係わる申込書

様式 第 8 号（ 第 9 条 関係）
木曽広域ケーブルテレビ
インターネットオプション契約に係わる申込書【 新
規 ・ 追 加
】
木曽広域連合長 様
※ 太枠内をご記入ください。
申込日
平成
年
月
日
ﾌﾘｶﾞﾅ：
受信場所
木曽郡
ご連絡先
加入者氏名
㊞
電話番号
※携帯電話番号等も記入可能です
 メールアドレス
第１希望
□ @**.kiso.ne.jp
□ @**.purenet.ne.jp
（いずれかに☑をお願い
します。＊＊は情報セン
ターで自動的に付加しま
す）
フリガナ
第２希望
フリガナ
パスワード
（英数小文字 6 文字以上 8 文字以内）
フリガナ
注意事項
※インターネットを解約した場合、解約月の翌月から起算して 12 ヶ月はお申込みできません。
※お申込み現在テレビのみご加入されているお客様で、新たにインターネットをお申込みいただく場合は、
利用申込料 2,100 円がかかります。
※メールアドレスに使える文字は半角英数小文字のみです。また文字数は３文字以上１０文字以内です。
※追加メールアドレスの利用料は１個 210 円／月です。
※利用できるメール容量は 100MB です。
※必ずフリガナを付けて下さい。
※メールアドレスはご希望に沿えない場合があります。
※記号はアンダーバー（ ＿ ）とドット（ . ）のみです。ハイフン（ － ）は使用できません。
※パスワードに使える文字は半角英数小文字のみです(記号不可)。また文字数は６文字以上８文字以内です。
◆
ホームページ容量追加
◆
グローバルＩＰアドレス
（希望の場合、右欄に○を記入）
10ＭＢ単位
（10ＭＢ当たり 210 円／月）
ＭＢ 追加
１個 210 円／月
※インターネットサービスにはメールアドレス 1 個、ホームページ容量 10Ｍが無料でついています。
※グローバルＩＰアドレス、追加メールアドレスについてお申込後、1 ヶ月間は解約できません。
ご利用のパソコンのＯＳ（オペレーションシステム）について
※ご利用のパソコンのＯＳについて、チェックをお願いします。
□Windows XP
□Windows Vista
□Windows７
□MacOS８，９
□MacOSX
□その他（
木曽広域連合記入欄
利用場所町村名：
加入者コード：
□Windows８
）
＊インターネットオプション契約に係わる申込書の記入例＊
メールアドレス（新規及び追加）、ホームページ容量（容量の追加及び減）、グローバルＩＰアドレスの申し込みを希望
される場合にご提出ください。
注）お申込後、1 ヶ月間は変更・解約はできません。
メールアドレスとホームページ
容量の追加の場合は『追加』に
○を記入してください。
＠の前の部分を第２希望まで
ご記入ください。また、数
字、英文字の区別がつくよう
必ずフリガナを記入してくだ
さい。（ご記入する際は注意
事項を参照してください。）
＠より後の部分を２つからお
選びください。＊＊の部分は
広域連合で付けさせていただ
きます。（ご記入する際は注
意事項を参照してください。
数字、英文字の区別がつくよう
必ずフリガナの記入をお願いし
ます。
追加容量をご記入ください。
記入例２０ＭＢを追加される
と合計で３０ＭＢとなりま
す。（１０ＭＢは無料でつい
ています。）
希望の場合は○を記入してく
ださい。グローバルＩＰアド
レスは１ 契約に対し１つまで
です。
パソコンのＯＳ（オペレーシ
ョンシステム）を選択してく
記載例の第１希望のアドレスが決定した場合は
[email protected]
となります。
ださい。それに合った設定マ
ニュアルをお届けします。