実施希望

様式１（都道府県・政令指定都市取りまとめ用）
平成２８年度「子供 夢・アート・アカデミー」―文化芸術による子供の育成事業―実施希望調書（集計表）
申請校数 計
都道府県・政令指定都市名
校
実施希望時期
No.
実施希望校
実施会場
芸術院会員氏名
第２希望
第１希望
第３希望
第４希望
第５希望
1
月
日
月
日
月
日
月
日
月
日
2
月
日
月
日
月
日
月
日
月
日
3
月
日
月
日
月
日
月
日
月
日
4
月
日
月
日
月
日
月
日
月
日
5
月
日
月
日
月
日
月
日
月
日
6
月
日
月
日
月
日
月
日
月
日
7
月
日
月
日
月
日
月
日
月
日
8
月
日
月
日
月
日
月
日
月
日
9
月
日
月
日
月
日
月
日
月
日
10
月
日
月
日
月
日
月
日
月
日
担当部（局）課
担当者氏名
TEL
FAX
E-MAIL
様式２
平成２８年度「子供 夢・アート・アカデミー」―文化芸術による子供の育成事業―
実施希望調書（個別表）
都道府県・政令指定都市
学校名
代表者
印
下記の通り，平成２８年度「子供 夢・アート・アカデミー」の実施を希望します。
ふりがな
実施希望校名
ふりがな
－
〒
都道府県
学校長名
ふりがな
実施希望校所在地
担当者名
ＴＥＬ
ＦＡＸ
実施会場
全校児童生徒数
人
メール
派遣を希望する
芸術院会員氏名
実施希望時期
実
施
希
望
内
容
第１希望
平成
年
月
日 （
）
第２希望
平成
年
月
日 （
）
第３希望
平成
年
月
日 （
）
第４希望
平成
年
月
日 （
）
第５希望
平成
年
月
日 （
）
合計
1年生
人 2年生
人 3年生
人
4年生
人 5年生
人 6年生
人
実施校
参加児童生徒
人
合同開催校
（学校名）
事業希望内容
※複数申請はできません
※希望する芸術院会員氏名は１名のみ記入して下さい
※他校と合同で実施する場合は，参加児童生徒欄の合同開催校欄に学校名を記載した上で，参加人数を記載して下さい
※事業希望内容が様式の枠内に収まらない場合は別紙を作成し添付して下さい
人
記入例
様式２
平成２８年度「子供 夢・アート・アカデミー」―文化芸術による子供の育成事業―
実施希望調書（個別表）
都道府県・政令指定都市
○○県
学校名
○○市立○○小学校
代表者
□□ □□□
印
下記の通り，平成２８年度「子供 夢・アート・アカデミー」の実施を希望します。
ふりがな
○○しりつ○○しょうがっこう
実施希望校名
○○市立○○小学校
〒
123
－
4567
○○
都道府県
実施希望校所在地
○○市立○○区○○ 1-2-3
○○小学校 体育館
実施会場
600
全校児童生徒数
人
派遣を希望する
芸術院会員氏名
実施希望時期
実
施
希
望
内
容
●● ●●●
ふりがな
学校長名
□□ □□□
ふりがな
ふりがな
担当者名
△△ △△△
ＴＥＬ
00-0000-0000
ＦＡＸ
00-0000-0000
メール
[email protected]
１名のみの氏名を記入して下さい
第１希望
平成
28
年
9
月
1
日 （
木
）
第２希望
平成
28
年
9
月
9
日 （
金
）
第３希望
平成
28
年
10
月
上旬
第４希望
平成
年
第５希望
平成
年
合計
150
人 2年生
4年生
人 5年生
人
合同開催校 （学校名）
（
）
9/1～12/16の中で実施を希望する
日程または時期を記入して下さい
1年生
実施校
参加児童生徒
ふりがな
100
人 3年生
人
人 6年生
人
△△市立△△小学校
50
事業希望内容
※複数申請はできません
※希望する芸術院会員氏名は１名のみ記入して下さい
※他校と合同で実施する場合は，参加児童生徒欄の合同開催校欄に学校名を記載した上で，参加人数を記載して下さい
※事業希望内容が様式の枠内に収まらない場合は別紙を作成し添付して下さい
人