栄養サポートチーム専門療法士実地修練申込書

栄養サポートチーム専門療法士実地修練申込書
独立行政法人
国立病院機構千葉医療センター 院長
様
下記のとおり、
「栄養サポート専門療法士にかかる実地修練」の申込みをいたします。
申込み年月日
年
月
日
ふりがな
氏
印
○
名
生年月日
昭 ・ 平
年
月
日生
性
別
男 ・ 女
ふりがな
現 住 所
〒
―
〒
―
ふりがな
勤務先名称
勤務先住所
連 絡 先
職
種
TEL ：
―
―
（ 自宅・携帯・勤務先 ）
薬剤師
看護師
e-mail：
管理栄養士
臨床検査技師
（該当する職種に、○をしてください。
）
施設長あての実地修練受入承諾書が
施設長の役職、氏名
役職名
必要 ・ 不要
施設長氏名
栄養サポート専門療法士を受験しようとする理由（任意）
千葉医療センターに実習の申込みをする理由（任意）
※上記記載のうえ、各職種の免許証の写しを添えて、下記まで郵送してください。
申込書送付先：〒260-8606 千葉市中央区椿森 4-1-2
独立行政法人国立病院機構千葉医療センター 事務部管理課庶務係
宛
※この申込みに記載された内容は、栄養サポートチーム専門療法士実地修練に関すること以外
に使用いたしません。