第6回 西区民文化祭（舞台発表の部） 参加団体募集

「第７回 西区民文化祭」 舞台発表 参加申込書
７ 申込期間：平成２８年１０月１日 ( 土 ) ～１１月４日 ( 金 )
・かい書でわかりやすく、正確にご記入ください。 ・該当する□に☑（チェックマーク）を入れてください。
２月４日(土)
８ 主　催：西区民文化祭実行委員会　①出演希望日
９ 共　催：広島市西区民文化センター
西区図書館、西区内各公民館
□午後
希望日時に出演できない場合
□参加不可
□参加する（第２希望
おおまかなジャンル
②ジャンル
10 後　援：広島市教育委員会、中国新聞社、中国放送、広島テレビ
広島ホームテレビ、テレビ新広島、広島エフエム放送
ＦＭちゅーピー 76.6MHz、ふれあいチャンネル
２月５日(日)
□洋舞
□午前
□午後
第３希望
□邦舞
その他（
）
）
具体的なジャンル名
（例：フラダンス、バレエ、ジャズダンス、日本舞踊等）
ふりがな
③団体名
【 お申し込み ・ お問い合わせ 】
④活動場所
西区民文化センター
□西区民文化センター
□草津公民館 □三篠公民館 □観音公民館 □南観音公民館 □己斐上公民館
□己斐公民館 □古田公民館 □鈴が峰公民館 □井口公民館 □いきいきプラザ
□その他（施設名称：
所在地：広島市西区
丁目）
〒７３３－００１３　広島市西区横川新町６番１号
ふりがな
ＴＥＬ　（０８２）２３４-１９６０
ＦＡＸ　（０８２）２９３-１８６０
キ
E-Mail [email protected]
リ
参加予定人数
⑤指導者氏名
人
ト
[ 開館時間 ] ９：００～２１：００
ふりがな
氏
リ
名
[ 休 館 日 ]　毎週月曜日（祝日は開館）／年末年始（１２月２９日～１月３日）
郵便番号（
１０月の休館日（３日・１７日・２４日・３１日）
住
所
電
話
携
帯
－
）
⑥連絡先
FAX
メール
⑦リハーサル
希望日
２月３日(金) □午後
□夜間
希望日時にリハーサルができない場合
□参加不可
□参加する（第２希望
２月４日(土)
□夜間
第３希望
□不要
）
⑧備 考
◆ＪＲ横川駅･横川電停から約２００ｍ
◆横川一丁目電停から約２４０ｍ
◆横川新町バス停、 横川一丁目バス停から約２４０ｍ
公共交通機関をご利用ください。
ご記入いただいた個人情報は、法令により認められる場合を除き、本人の承認なく第三者に提供することはありません。
団体名及び記録写真はチラシ、ポスター等の広報物に掲載します。
また、この個人情報は西区民文化センター主催事業に関する事項以外に利用することはありません。