第13号

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城西 クリニック
サ
ポ
第 13 号
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ト
2009 (平 成 21 年 ) .10.20 発 行
本格的 フィルムレス 時代到来 に 向 けて
城西クリニック
院長 松本満臣
LP や SP い った レ コ ード 盤 が姿 を 消し て から 何 年に な るで し ょう か 。そ う いえ
ばカ セ ット テ ープ も アナ ロ グ写 真 フィ ル ムも 見 なく な って、CD や DVD の 時 代 に
なり ま した 。 カメ ラ もデ ジ タル カ メラ 全 盛で 、 しか も 動画 撮 影さ え もで き る時 代
です 。画像 診 断の 世 界で「21 世 紀は フ ィル ム レス の 時代 に なる 」と言 わ れ始 め た
のは 確 か昭 和 50 年 代後 半 だっ た と思 い ます 。厚生 科 学研 究 費に よ る画 像 診断 の 医
学的 安 全性 を 検討 す る研 究 班の 班 員と し て数 年 にわ た って 参 加し た こと が あり ま
すが 、 その 成 果の 答 申に 基 づい て 厚生 省 が X 線 写 真な ど のデ ジタ ル 保管 を 認可 し
たの は 平成 に なっ て 間も な い頃 だ った と 記憶 し てい ま す。
本 年 7 月 8 日 の前 橋 市医 師 会内 科 医会 総 会に 出 席し ま した が 、3 つ の診 察 室に
音声 入 力装 置 を備 え てい る 先生 が おら れ 、感 心 しま し た。 医 師と 患 者さ ん とが そ
れぞ れ マイ ク を通 し て問 診 のや り とり を その ま ま電 子 カル テ に文 章 とし て 入力 す
るも の です 。 私な ど 乱筆 の 者に と って は とて も あり が たい こ とで す し、 何 より も
時間 の 節約 と 省力 化 が行 え ます 。 城西 ク リニ ッ クで も 、将 来 的に は 読影 報 告書 を
音声 入 力方 式 で書 き たい と 思っ て いま す が、 現 在使 用 中 の PACS に は問 題 があ っ
て、 す ぐに こ れを 導 入す る 気に は なり ま せん 。
平 成 20 年春 の 診療 報酬 改 訂で は フィ ル ムレ ス 運用 を 推進 す る目 的 で電 子 画像
管理 加 算（CT, MRI は 120 点） が設 け ら れま し た。 そ の代 わ りに フ ィル ム 運用 で
も認 め られ て いた デ ジタ ル 映像 化 処理 加 算 は 15 点に 減 算さ れ、2009 年 度で 廃 止
され る こと に なっ て いる よ うで す 。CR シ ステ ム の導 入 に一 役 買っ た デジ タ ル映 像
化処 理 加算 で した が 、そ の 廃止 は 歴史 的 にフ ィ ルレ ス 運用 が 本格 化 した こ とを 物
語っ て いま す 。
この 改 訂を 受 けて 、 城西 ク リニ ッ クで は 検査 依 頼さ れ る先 生 方を 対 象に 画 像の
提供 媒 体に つ いて ① CD、②CD＋key image、③ フィ ル ムの いず れ を希 望 され る か
アン ケ ート 調 査を 行 い、 先 生方 の ご要 望 に添 う べく 対 処し て きま し た。 し かし 、
来年 度 以降 の こと を 考え る と、 フ ィル ム での 画 像提 供 は見 直 しす べ き時 期 にさ し
かか っ てい る よう に 感じ て いま す 。そ の 最大 の 理由 は 画像 枚 数が そ のま ま フィ ル
ム枚 数 と直 結 する に もか か わら ず 、フ ィ ルム 購 入代 を 捻出 で きる 仕 組み が ない か
らで す 。画像 診 断は 今後 も 益々 精 緻に な り 、病 態 に応 じ た MRI 撮像 シ ーケ ン ス の
追加 、CT 検査 後の 画像 処 理な ど を行 え ば行 う ほど 画 像枚 数 が増 え てい き ます 。膨
大な 画 像数 に なれ ば なる ほ ど CD や DVD で画 像 を提 供 する 意 義が 大 きく な りま す 。
紹介や希望で患者さんが医療施設間を動くのに伴って画像も一緒に移動しますが、
どの 医 療機 関 でも 納 得し て もら え る検 査 内容 で ある こ とが 画 像診 断 専門 ク リニ ッ
クの 役 割で あ り誇 り でも あ ると 思 って い ます が 、い か がで し ょう か 。
イ メ ー ジ ・ ギ ャ ラ リ ー No.13
ご紹介いただいた患者さんの中から、興味深い画像を供覧します。
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図1
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多 発 性 骨 髄 腫 （ 80 歳 代 女 性 ）
a: T1WI, b: T2WI, c: STIR, d: Gd 造 影 脂 肪 抑 制 T1WI, e: T1WI, f: Gd 造 影 脂 肪 抑 制 T1WI,
g: 単 純 CT, h: 造 影 CT.
1 か 月 前 に 転 倒 し て か ら 背 部 痛 が 続 い て い る と の こ と で 近 医 を 受 診 し 、脊 椎 圧 迫 骨 折 が 疑 わ
れ て 紹 介 さ れ ま し た 。 T10 脊 椎 に は 椎 体 か ら 左 椎 弓 に か け て 広 範 な 低 信 号 域 が あ り 、 STIR
で は 椎 体 の ほ ぼ 全 体 と 椎 弓 な ど が 高 信 号 を 示 し て い ま す 。 ガ ド リ ニ ウ ム (Gd)造 影 脂 肪 抑 制
T1WI を 撮 影 す る と 、著 明 な 造 影 効 果 を 認 め ま す 。転 移 性 腫 瘍 や 多 発 性 骨 髄 腫 を 疑 い ま し た 。
患 者 さ ん の 同 意 を 得 て 同 日 に CT を 追 加 撮 影 し ま し た 。 乳 癌 、 肺 癌 、 前 立 腺 癌 な ど の 原 発 巣
を 検 出 で き ま せ ん で し た 。骨 破 壊 像 と 膨 隆 性 発 育 な ど か ら 、骨 原 発 性 腫 瘍 な か ん ず く 多 発 性
骨 髄 腫 を 疑 い そ の よ う に 報 告 し ま し た 。後 日 、紹 介 医 に 問 い 合 わ せ た と こ ろ 、直 ち に 某 病 院
へ紹介し多発性骨髄腫と診断されたとのことでした。
a
図2
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c
左 鎖 骨 下 動 脈 起 始 異 常 を 伴 う 右 側 大 動 脈 弓 （ 70 歳 代 男 性 ）
a, b: 冠 状 断 再 構 成 像 .
c: 再 構 成 VR(volume rendering)左 前 斜 位 像 .
胸 部 異 常 影 で 紹 介 さ れ ま し た 。最 も よ く み ら れ る 大 動 脈 系 の 発 生 異 常 で 、心 奇 形 を 伴 う こ と
が ほ と ん ど な い た め 成 人 に な っ て か ら 初 め て 指 摘 さ れ る こ と が し ば し ば で す 。 造 影 CT の再
構成画像では左鎖骨下動脈が下行大動脈から分岐しているのがよくわかります。
a
図3
b
膿 瘍 形 成 を 伴 う 憩 室 炎 （ 50 歳 代 男 性 ）
38℃ 台 の 発 熱 と 圧 痛 を 伴 う 右 下 腹 部 腫 瘤 を 触 知 し 、 憩 室 炎 か 結 腸 癌 か の 鑑 別 診 断 目 的 で 紹
介 さ れ ま し た 。 体 格 の よ い 患 者 さ ん で 、 造 影 剤 を 毎 秒 3 ml/sec で 注 入 し ま し た が 造 影 効 果
が や や 不 良 で す 。上 行 結 腸 起 始 部 に は 腫 瘤 を 形 成 し 、周 囲 脂 肪 層 内 に 浸 潤 性 の 帯 状・索 状 濃
度 を 伴 い 、さ ら に 側 腹 線 条 を 経 て 腹 横 筋 に 達 す る 軟 部 組 織 濃 度 と 厚 い 被 膜 に 囲 ま れ た 液 体 す
なわち膿瘍を認めます。明らかな腫瘍を指摘できないことから憩室炎と診断しました。
a
b
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図4
卵 巣 癌 （ 60 歳 代 女 性 ）
a: T1WI, b: T2WI, c, d: Gd 造 影 使 用 抑 制 T1WI.
骨 盤 腔 を 占 め る 大 き な 腫 瘤 が あ り 、 内 部 は T1WI で 低 信
号 、T2WI で 著 明 高 信 号 を 示 し て い ま す 。 T2WI で 不 整 な
壁 在 結 節 と 隔 壁 を 認 め ま す 。 Gd 造 影 脂 肪 抑 制 T1WI で は
壁 在 結 節 と 隔 壁 が 造 影 さ れ て い ま す 。悪 性 す な わ ち 卵 巣 癌
が 強 く 疑 わ れ ま す 。 手 術 の 結 果 、 serous
d
cystadenocarcinoma と 診 断 さ れ ま し た 。
図 5
前 庭 神 経 鞘 腫 （ 50
歳代男性）
a: T2WI. b: Gd 造 影 FST1WI. c, d: 同 冠 状 断 像 .
神 経 鞘 腫 の 90%が 下 前
庭神経から発生するため
a
聴神経腫瘍よりも前庭神
b
経鞘腫という呼称が一般
化しています。小脳橋角
部から内耳道へ伸びる様
にに発育するオタマジャ
クシ状またはコンマ状の
腫瘤が明瞭な造影効果を
示しています。
c
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d
テクニカルレポート No.６：拡散強調画像（DWI）の原理と意義
拡 散 現 象 と は ，物 理 学 で は エ ネ ル ギ ー や 物 質 が 濃 度 の 高 い 部 分 か ら 低 い 部 分 へ と 流 れ ，均
一な定常状態へと向かう現象をいいます．例えば、水の中に墨汁を１滴落とすと、時間が経
過 し た ら 均 一 な 黒 さ に な り ま す 。こ れ が ブ ラ ウ ン 運 動 に よ る 拡 散 で す 。MRI で 見 て い る の は
ブ ラ ウ ン 運 動 の よ う な 微 視 的 な 水 分 子 の 拡 散 現 象 で す ．人 体 内 の 水 分 子 の ラ ン ダ ム な 運 動 は、
周囲の環境に従って、その大きさや方向を大きく変化させるので、水分子の拡散現象を捉え
る こ と に よ っ て 細 胞 ・ 組 織 な ど の 微 視 的 な 変 化 を MRI で 評 価 可 能 と な り ま す 。
従 来 の T1，T2 値 と い っ た MRI の パ ラ メ ー タ ー と は 独 立 し た 物 理 学 的 現 象 で 、組 織 の 構 築
とその物理学的性質、立体構築など今まで画像化するのが困難であった微細構造を反映した
MR 信 号 を 得 る こ と が 可 能 に な り ま し た 。 拡 散 強 調 画 像 と ADC(Apparent Diffusion
Coefficient:見 か け 上 の 拡 散 係 数 )の 情 報 を 付 加 す る こ と に よ り 、 頭 部 領 域 で 脳 梗 塞 （ 超 急 性
期 ，亜 急 性 期 ）、軸 索 損 傷 、悪 性 リ ン パ 腫 、小 細 胞 癌 転 移 、脳 膿 瘍 ，静 脈 性 梗 塞 、脊 索 種 、類
上 皮 腫 、脈 絡 叢 嚢 胞 、 出 血（ 超 急 性 期 ，亜 急 性 期 ）、脳 炎 、Wilson 病 、中 毒（ CO な ど ）、 て
んかん焦点、多発性硬化症、髄膜腫などの診断に有用であるとされています。
最 近 で は parallel imaging technique の 登 場 に よ り ， 体 幹 部 悪 性 腫 瘍 に 対 す る 臨 床 的 な 有
用 性 に つ い て の 報 告 も あ り ま す 。PET 画 像 の 様 に 白 黒 を 反 転 し た 画 像 表 示 、す な わ ち DWIBS
（ Diffusion weighted whole body imaging with background body signal suppression） を
用 い て 悪 性 腫 瘍 の 全 身 分 布 を 調 べ る こ と も 可 能 で 、 PET/CT に 準 じ た 診 断 情 報 と し て 期 待 さ
れています。
城西クリニック 事務長兼放射線科技師長 大竹 知弘
医療法人 社団 高仁会
城西クリニック
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