MR検査問診票

乳 房 MRI 検 査 に つ い て の 注 意 事 項
MR 検査は強い磁石で出来た装置に全身が入り高周波パルスを用いて検査が行われます。
体内金属がある方・アレルギー性の病気がある方は MRI 検査を受けられないことがあります。
検査を安全にお受けいただくために下記の項目にお答えください。
MR 検 査 ・ 問 診 表
ご記入日：
平成
年
月
日
お名前：
・
心臓ペースメーカー
□ なし
□ 有り
・
脳動脈瘤クリップ
□ なし
□ 有り
・
・
人工内耳、人工中耳
人工心臓弁（２０年以上前の手術）
□ なし
□ なし
□ 有り
□ 有り
・
・
血管内ステント挿入手術
骨折内固定材（プレート、ボルト固定など）
□ なし
□ なし
□ 有り
□ 有り
・
眼に微細な金属片（ケガによる破片の残存）
□ なし
□ 有り
・
金属の義眼底
□ なし
□ 有り
・
入れ墨（肩、背中など広範囲にある方）
□ なし
□ 有り
・
妊娠中あるいは妊娠の可能性
□ なし
□ 有り
・
閉所恐怖症
□ なし
□ 有り
乳房 MRI 検査の際はガドリニウム製剤を造影剤として、静脈内に注射します。
造影検査・問診表
・
・
気管支喘息（小児喘息も含む）
アレルギー体質などはありますか
（ アトピー ・アレルギー性鼻炎
・食べ物、飲み薬
□ なし
□ なし
）
□ 有り
□ 有り
・
重い腎臓の病気
□ なし
□ 有り
・
今までに造影剤を用いた検査を受けたことがありますか
□ なし
□ 有り
（
・
CT 検査 ・MRI 検査 ・血管造影検査 ・腎尿路検査 ）
造影検査を受けたことがある方にお尋ねします。
その時、何か副作用はありましたか？
（
発疹 ・かゆみ
・吐き気
・その他
□ なし
）
□ 有り