契約相手方FAX番号： － － 国際携帯電話（メール等機能付

受付番号 ２５携帯メ－
(別紙１)
契約相手方ＦＡＸ番号：○○－○○○○－○○○○
契約相手方名称○○○○
担当：○○　様
下記の内容で、国際携帯電話（メール等機能付）を利用しますので、配送をお願いします。
国際携帯電話（メール等機能付）の配送依頼書
1. 依 頼 年 月 日 平成
年
日 ※会計室で記入。
月
2. 依 頼 部 課 室 名
3. 出 張 者 （ 利 用 者 ）
4. 利
用
国
名
短縮登録番号
5. （上段：電話番号）
（下段：ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ）
1.
2.
3.
4.
5.
6.
電話番号
ＦＡＸ番号
ﾒｰﾙ
ｱﾄﾞﾚｽ
6. 連 絡 担 当 者
7.
貸出携帯電話番号 電話
及びメールアドレス 番号
※１　本配送依頼書は、携帯電話機1台ごとに作成すること。
※２　会計室に依頼する際は、旅行日程（旅行期間、訪問国等がわかるもの）を添付すること。
※３　後日、支払確認のため利用者に通話状況を確認する場合がある。
※４　携帯電話機の利用者は、善良な管理者の注意を持って管理し、万一、紛失、き損した場合は、利用者の負担に
おいて弁償責任を負うこと。
※５　７．については、依頼を受けた相手方が記入し、発注者に通知すること。
借　入
予定日
平成
年
月
日 借入日
平成
年
月
日
確
認
印
返　却
予定日
平成
年
月
日 返却日
平成
年
月
日
確
認
印
用務日
平成
年
月
日
平成
年
月
日
～
まで
注１　依頼時に、借入予定日及び返却予定日を記載すること。
注２　借入日は、利用者又は連絡担当者（以下、「利用者等」という。）が受注者から携帯電話を受け取った日を記載し、
確認印欄には受け取った者が押印し、受注者に渡すこと。
注３　返却日は、受注者が利用者等から返却を受けた日を記載し、確認印欄には返却を受けた受注担当者が押印し、
請求書と一緒に提出すること。
注４　用務日には、利用者の出国日と帰国日を記載すること。
（以下は会計室で記入）
支出科目
受付
平成
年
月
日
（会計）
確認日
平成
年
月
日
（勘定）
会　計　室
室
長
担
当
（項）
（事項）
（目）
《 利用者（又は担当者） ⇒ 会計室 ⇒ 利用者（又は担当者） ⇒ 受注者へＦＡＸ ⇒ 受注者へ交付 ⇒ 会計室（請求書と一緒） 》