APPLICATION FOR FOREIGNER REGISTRATION

登録番号 Ｋ　・　Ｂ
APPLICATION　FOR　FOREIGNER　ＲＥＧＩＳＴＲＡＴＩＯＮ
外国人登録申請書
GIVEN　NAME（名）
FAMILY　NAME（姓）
FULL NAME　and　SEX
MIDDLE　NAME
NATIONALITY
Ｍ．男
国籍
Ｆ．女
氏名　及び　性別
DATE　of　BIRTH
YEAR（年）
生年月日
ADDRESS　in　JAPAN
MONTH（月）
DAY（日）
東京都新宿区
居住地
RELATIONSHIP to
HEAD of HOUSEHOLD
HEAD　of　HOUSEHOLD
世帯主氏名
℡ －　ー　世帯主との続柄
PASSPORT NUMBER
ISSUE　DATE of　PASSPORT
旅券番号
旅券発行日
．
．
PLACE　of　BIRTH
出生地
ADDRESS　in　HOME　STATE
国籍の属する国における住所又は居所
OCCUPATION　in JAPAN
職業
職業コード
NAME　and　LOCATION　of　OFFICE
WHERE　APPLICANT is ENGAGE
FATHER
同居
父
FAMILY
INFORMATION MOTHER
別居
母
会社員
63001
，　調理師
，　エンジニア ，
英語教師
51034
52001
74003
同居
℡ －　－　NAME（氏名）　DATE　of　BIRTH（生年月日）　NATIONALITY（国籍）
同居
配偶者
別居
CHILD
NAME（氏名）　DATE　of　BIRTH（生年月日）　NATIONALITY（国籍）
子
NAME（氏名）　DATE　of　BIRTH（生年月日）　NATIONALITY（国籍）
別居
SPOUSE
，　その他（　）
（NAME　名称）
（LOCATION　所在地）
勤務所　及び　所在地
家族事項　なし　，
30000
CHILD
NAME（氏名）　DATE　of　BIRTH（生年月日）　NATIONALITY（国籍）
子
NAME（氏名）　DATE　of　BIRTH（生年月日）　NATIONALITY（国籍）
CHILD
NAME（氏名）　DATE　of　BIRTH（生年月日）　NATIONALITY（国籍）
子
ＦＯＲ　ＯＦＦＩＣＩＡＬ　ＵＳＥ　ＯＮＬＹ
全部　・　一部　（登録番号　）
入国　・　出生　・　国籍離脱　・　その他
事由
上陸港
１　(有り）　・　９　（無し）
署名
上陸日
在留期間
Ｔ １ １ ( 投 資 ・ 経 営 ） ・ Ｔ １６ （ 技 術 ） ・ Ｔ １７ （ 人 文 知 識 ・ 国 際 業 務 ） ・ Ｔ１ ８ （ 企 業 内 転 勤 ） ＥＤ番号
在留資格 Ｔ ２ ０ （ 技 能 ） ・ Ｔ ３ ２ （ 短 期 滞 在 ） ・ Ｔ ４ １ （ 留 学 ） ・ Ｔ ４ ２ （ 就 学 ） ・ Ｔ ４ ４ （ 家 族 滞 在 ） 旅券
Ｔ５１（ 特 定 活 動 ） ・ Ｔ６１（日本人の配偶者等） ・ その他（　）
次回確認
～　年
月
日
年
月
日
年
月
日
今回
2
不要
3
0
子供
１ （旅券） ・ ２（渡航証明） ・ ３（外国人旅券） ・ ９（無し）
平成
年
月
日
50
11
13
００
次　回　確　認
（５回目）
（ビザ切れ）
（１年未満）
その他
代理申請
16歳未満　・　身体の故障
Please fill in the black frame.
太枠内のみ記入してください。
外国人登録申請書
FAMILY NAME（姓）
FULL NAME and SEX
DATE of BIRTH
生年月日
ADDRESS in JAPAN
GIVEN NAME（名）
ＳＣＨＭＩＤ
1953
氏名 及び 性別
YEAR（年）
MIDDLE NAME
NATIONALITY
Ｍ．男
ＲＯＢＥＲＴ
ＴＨＥＯＤＯＲＥ Ｆ．女
12
24
MONTH（月）
DAY（日）
１−４−１ ＫＡＢＵＫＩＣＨＯ
１０４ ＳＫ ＭＡＮＳＩＯＮ
ＳＣＨＭＩＤ ＲＯＢＥＲＴ ＴＨＥＯＤＯＲＥ
国籍
Ｕ．Ｓ．Ａ．
東京都新宿区
居住地
HEAD of HOUSEHOLD
世帯主氏名
PASSPORT NUMBER
℡ ０３ − ３２０９ − １１１１
RELATIONSHIP to
HEAD of HOUSEHOLD
世帯主との続柄
ISSUE DATE of PASSPORT
487868903
旅券番号
PLACE of BIRTH
出生地
ADDRESS in HOME STATE
国籍の属する国における住所又は居所
FATHER
同居
父
FAMILY
INFORMATION MOTHER
別居
同居
If you are not living with your relatives , the HEAD of
HOUSEHOLD will be yourself.
単身により生活している場合は、あなた自身が世帯主となります。
７００ ＣＯＭＭＯＮＷＥＡＬＴＨ ＡＶＥＮＵＥ ＢＯＳＴＯＮ ＭＡＳＳＡＣＨＵＳＥＴＴＳ
最小行政区画（市・区・町・村）まで記入すれば結構です。
なし ，
会社員
30000
63001
（NAME 名称）
（LOCATION 所在地）
勤務所 及び 所在地
マンション・アパート名、部屋番号まで正確に記入してください。
The smallest local autonomous body ( city , town , etc. )
will be sufficient.
職業
職業コード
NAME and LOCATION of OFFICE
WHERE APPLICANT is ENGAGE
旅券発行日
ＳＥＬＦ
2000 ． 5 ． 20
Your address in Shinjuku-ku should include the name of
the appartment/building and the room number if any.
ＬＯＳ ＡＮＧＥＬＥＳ ＣＡＬＩＦＯＲＮＩＡ
OCCUPATION in JAPAN
家族事項 登録番号 Ｋ ・ Ｂ
APPLICATION FOR FOREIGNER ＲＥＧＩＳＴＲＡＴＩＯＮ
EXAMPLE
見 本
， 調理師
， エンジニア ，
英語教師
51034
52001
74003
ＡＢＣ ＥＮＧＬＩＳＨ ＳＣＨＯＯＬ
１−１−１ ＹＯＹＯＧＩ ＳＨＩＢＵＹＡ ＫＵ
NAME（氏名） DATE of BIRTH（生年月日） NATIONALITY（国籍）
CHILD
NAME（氏名） DATE of BIRTH（生年月日） NATIONALITY（国籍）
CHILD
子
母
別居
SPOUSE
同居
NAME（氏名） DATE of BIRTH（生年月日） NATIONALITY（国籍）
配偶者
別居
WHITE MARY ANN
子
１９５５． ３．１６
Ｕ．Ｓ．Ａ．
CHILD
℡ ０３ − ○○○○ − ××××
SCHMID MICHAEL
１９７５． ５．１０
在留期間
Ｔ １ １ ( 投 資 ・ 経 営 ） ・ Ｔ １６ （ 技 術 ） ・ Ｔ １７ （ 人 文 知 識 ・ 国 際 業 務 ） ・ Ｔ１８ （ 企 業 内 転 勤 ） ＥＤ番号
在留資格 Ｔ ２ ０ （ 技 能 ） ・ Ｔ ３ ２ （ 短 期 滞 在 ） ・ Ｔ ４ １ （ 留 学 ） ・ Ｔ ４ ２ （ 就 学 ） ・ Ｔ ４ ４ （ 家 族 滞 在 ） 旅券
Ｔ５１（ 特 定 活 動 ） ・ Ｔ６１（日本人の配偶者等） ・ その他（ ）
次回確認
∼ 現在働いていない場合（アルバイト・学生・主婦等）は何も記入しないで結構
です。
Ｕ．Ｓ．Ａ．
NAME（氏名） DATE of BIRTH（生年月日） NATIONALITY（国籍）
SCHMID CHRISTINA
１９７８．１１． ２３
Ｕ．Ｓ．Ａ．
NAME（氏名） DATE of BIRTH（生年月日） NATIONALITY（国籍）
子
署名
上陸日
If you are not working ( part-time jobs , housewife ,
student etc. ) , please state none .
NAME（氏名） DATE of BIRTH（生年月日） NATIONALITY（国籍）
ＦＯＲ ＯＦＦＩＣＩＡＬ ＵＳＥ ＯＮＬＹ
全部 ・ 一部 （登録番号 ）
入国 ・ 出生 ・ 国籍離脱 ・ その他
事由
上陸港
１ (有り） ・ ９ （無し）
， その他（ ）
年
月
日
年
月
日
年
月
日
今回
2
不要
3
0
子供
１ （旅券） ・ ２（渡航証明） ・ ３（外国人旅券） ・ ９（無し）
平成
年
月
日
次 回 確 認
（５回目）
50
11
13
００
（ビザ切れ）
（１年未満）
その他
代理申請
16歳未満 ・ 身体の故障
If your relatives are not in Japan , please leave it in blank.
家族が日本にいない場合は何も記入しないで結構です。