（窓口用）（PDF形式：2059KB）

☞下の①の欄に記入後（印鑑証明のみは記入不要）、②の証明書別（色別）の欄に必要事項を記入し、最後に③の欄に窓口に来た人を記入してください。
☞下の①の欄に記入後（印鑑証明のみは記入不要）、②の証明書別（色別）の欄に必要事項を記入し、最後に③の欄に窓口に来た人を記入してください。
※請求には本人確認資料が必要です。※氏名がゴム印等の場合は押印が必要です。
※請求には本人確認資料が必要です。※氏名がゴム印等の場合は押印が必要です。
①
① 証明を使う人
証明を使う人
住所
住所
（請求者）
Applicant
（請求者）
Applicant
※印鑑証明のみは記入不要
※印鑑証明のみは記入不要
※法人の場合は代表者登録
※法人の場合は代表者登録
印を押印してください。
印を押印してください。
フリガナ
フリガナ
Address
Address
氏名
氏名
Date
Date
申請日
申請日
Date
Name
Name
生年月日 Date of birth
Tel.
Tel.
②
証
交
②住
住民
民票
票 ・諸
・諸
証明
明
交付
付申
申請
請書
書
Residence
certificate
生年月日 Date of birth
（明・大・昭・平・西暦
（明・大・昭・平・西暦
②
②
住所 Address
住所
氏名 Name
氏名
請求者との関係
請求者との関係
Relationship to applicant
提出先 Recipien
提出先 Recipien
利用の目的（具体的に記入してください）
利用の目的（具体的に記入してください）
Purpose of use
住民票に表示が必要な項目にレを記入してください。
住民票に表示が必要な項目にレを記入してください。
記入しない場合、第三者請求の場合には省略します。
記入しない場合、第三者請求の場合には省略します。
□
本籍・筆頭者
□本籍・筆頭者
Legal domicile
続柄・世帯主
□
続柄・世帯主
□
Householder’s name
Legal domicile
Householder’s name
国籍 ※
在留資格・在留期間等 ※
□
□
国籍 ※
在留資格・在留期間等 ※ of stay
□ Nationality
□ Status
of residence Authorized period
Nationality
Status of residence Authorized period of stay
）
□
その他（ ）
□その他（ Others
月
月
日生）
日生）
戸
交
付
戸 籍
籍 等
等
交certificate
付 申
申 請
請 書
書
Family
Family certificate
Residence certificate
必要な戸籍（本籍）
どなたの住民票等が必要ですか。 レを記入してください。
必要な戸籍（本籍）
どなたの住民票等が必要ですか。 レを記入してください。
□
日立市
町
□１１ 請求者本人または請求者と同じ世帯のかた
請求者本人または請求者と同じ世帯のかた
日立市
町
□
本人□本人以外の世帯員（
）
□本人□本人以外の世帯員（
）
筆頭者の氏名
筆頭者の氏名
□
世帯全員
□世帯全員
□
1 以外のかた
（明治・大正・昭和・平成
□２２ 上記
上記 1 以外のかた
（明治・大正・昭和・平成
※正当な理由がある場合に限り請求できます。（証明する書類等
※正当な理由がある場合に限り請求できます。（証明する書類等
の提示をお願いすることがあります）
の提示をお願いすることがあります）
年
年
番
番
番地
番地
丁目
丁目
年
年
月
月
日生）
日生）
必要な人の氏名(抄本の場合のみ記入)
必要な人の氏名(抄本の場合のみ記入)
（明治・大正・昭和・平成
（明治・大正・昭和・平成
年
年
月
月
日生）
日生）
それは請求者から見て、どなたの戸籍になりますか。
それは請求者から見て、どなたの戸籍になりますか。
レを記入してください。
レを記入してください。
（父母又は祖父母）
□
□
本人
直系尊属（父母又は祖父母）
□本人
□直系尊属
（夫又は妻）
（子又は孫）
□
配偶者（夫又は妻） □
直系卑属（子又は孫）
□配偶者
□直系卑属
上記以外の人は提出先と請求理由を記入してください。
上記以外の人は提出先と請求理由を記入してください。
提出先
提出先
請求理由
請求理由
Others
※は外国籍の方のみ表示ができます。
※は外国籍の方のみ表示ができます。
☞下の③の欄に記入し、窓口に提出してください。
☞下の③の欄に記入し、窓口に提出してください。
請求者本人
代理人 Proxy （請求者の
③
請求者本人
代理人 Proxy （請求者の
Self
③窓口に来た人
窓口に来た人
住所
Address
Self
住所
Address
Hereby
この欄の
Hereby
この欄の
レを記入してください
レを記入してください
・委任状添付）
・委任状添付）
Tel.
Tel.
記入終了
記入終了
※偽りその他不正な手段によって交付を受けたときは、罰金に処せられます。（住民基本台帳法・戸籍法）
※偽りその他不正な手段によって交付を受けたときは、罰金に処せられます。（住民基本台帳法・戸籍法）
平成
平成
年
年
月
月
日
日
日
日 立
立 市
市 長
長 殿
殿
②
② 印鑑登録証明書交付申請書
印鑑登録証明書交付申請書
Seal certificate
Seal certificate
※必ず印鑑登録証を添えて申請してください。
※必ず印鑑登録証を添えて申請してください。
※２人分まで記入できます。
※２人分まで記入できます。
※２人分の申請をする場合は、次のとおり記入して
※２人分の申請をする場合は、次のとおり記入して
ください。
ください。
○本人の印鑑登録証明書と本人以外の印鑑登録証明
○本人の印鑑登録証明書と本人以外の印鑑登録証明
書を申請する場合、③の本人欄と代理人欄にそれ
書を申請する場合、③の本人欄と代理人欄にそれ
ぞれ記入してください。
ぞれ記入してください。
印
印
鑑
鑑
登
登
録
録
者
者
印
印
鑑
鑑
登
登
録
録
者
者
登録番号
登録番号
住所
住所
町
町
通
通
丁目
丁目
氏名
氏名
生
生
年
年
月
月
日
日
登録番号
登録番号
住所
住所
町
町
氏名
氏名
年
年
号
号
月
月
日
日
通
通
丁目
丁目
氏名
氏名
届 書
届 書
死亡（
死亡（
番
番
番地
番地
番
番
番地
番地
生
生
年
年
月
月
日
日
）
）
届出日
届出日
年
年
年
年
月
月
受付支所
受付支所
Name
Name
生年月日
生年月日
Date
of birth（明・大・昭・平・西暦
Date of birth（明・大・昭・平・西暦
号
号
月
月
日生）
日生）
日
日
住
民
票
世帯全員（住民票謄本）
世帯一部（住民票抄本）
除票 記載事項証明書 通
通
通
通
諸
証
明
戸　籍
円
円
円
円
戸 籍
除 籍
改製原戸籍
（昭和・平成）
謄本（全部事項証明書）
抄本（個人事項証明書）
謄本（全部事項証明書）
抄本（個人事項証明書）
謄本 抄本 年金記載事項証明 通
独身証明 通
不在籍不在住証明 通
不在住証明 通
軽自動車税用住所証明 通
合併証明
通
死体（胎）埋火葬許可証明
通
（死亡年月日： 年 月 日）
住居表示証明
通
（旧住所：日立市 町 番地 ）
通
通
通
通
通
通
通
通
通
通
通
通
円
円
円
円
円
円
円
円
無料
円
円
円
無料
受理証明書
出生 ・ 死亡
円 届書に基づく証明 （ ）届 届出日 ． ．
円
記載事項証明
円
身分証明書
無料
謄本
附 票
無料
抄本
円
※ 証明、謄本・抄本交付の手数料減免理由
無料
□ 日立市手数料条例第４条第１項第１号該当（公用・軽自住所証明）
□ 日立市手数料条例第４条第１項第２号該当（扶助）
□ 日立市手数料条例第４条第１項第３号該当（労基法）
≪本人確認の記録≫
□ 日立市手数料条例第４条第１項第８号該当（ ）
□ 証 明 □ 質 問
□ 委任状有
□ 住居表示に関する法律第７条該当
免許証 ・ パスポート ・ 住基カード ・ 在留カード等
その他（ ）
発行機関・記号番号
（１）保険証 ・ 年金手帳 ・ その他（ ）
（２）社員証 ・ 学生証 ・ 預金通帳 ・ 診察券 ・ 銀行カード
その他（ ）
質問事項
交付
審査
件数・金額
住
．
戸
．
レジ
印
．
計
．
頁