Comments
Description
Transcript
「交通事故証明書」提出不能理由書
様式2 愛媛県火災共済協同組合 御中 「交通事故証明書」提出不能理由書 平成 年 月 日 Ⅰ. 当該事故の表示 契 約 事 者 故 名 日 事 故 場 所 事 故 状 況 契 約 者 側 運 転 ㊞ 平成 年 月 日 共済金請求書に同じ 者 相 手 側 登録番号 運 転 者 登録番号 Ⅱ.交通事故証明書を提出できない理由 次の理由により事故証明書の提出はできませんが、事故の事実に相違ありません。 理由 ※該当する項目 に○印をして ください。 自損事故のため 公道以外の場所(駐車場、私有地など)で発生した事故のため その他(理由を具体的に記載してください。) ※複数に該当 する場合は、す べてに○印を してください。 【理由】 警察へ、事故発生の届出を行っている場合には、以下に記載してください。 警察 届出警察 (判明している場合) 届出年月日 平成 年 月 日 2015.3