受付表ダウンロード

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ご　利　用　規　約
必ずお読みください
1 ご利用時に以下の書類のコピーを取らせて頂きます。
・初回登録時：　①お客様の身分証明書（運転免許証、社員証、学生証、健康保険証、パスポートのいずれか）
②接種1年以内の狂犬病予防接種証明書･予防ワクチン接種証明書（５種以上）
※②に関しましては初回登録時以降 1年毎に有効期限内の証明書が必要になります
2 以下に該当する場合はご利用をお断りさせて頂くことがございますのでお心当たりが有る際は必ず事前にお知らせ下さい。
・狂犬病ワクチン未接種･混合ワクチン未接種
・ワクチン最終接種日より１週間が経過していない
・予防接種証明書の不備
・6ヶ月未満の幼犬、及び高齢犬（小・中型犬12歳　大型犬10歳以上）
※高齢犬はこちらの判断によりお断りさせて頂く場合がございます。
・ご利用の３日前までにノミ･ダニ･フィラリアなどの予防投与・投薬をしていない
・妊娠中、病気療養中（皮膚病も含む）
・生理中（出血が終了して２週間以内）
・ひどい引っ張り癖･逃亡癖･咬み癖等や怪我、特異体質･持病などがある
※記載されている項目以外の理由でも当店の判断によりご利用をお断りする場合がございます。ご了承ください。
3 ワンちゃんの急死･病死、不慮の事故や天災等による不可抗力の死亡について当店ではその責は負いかねます。
4 ご利用中のワンちゃんの健康管理には万全を期しますが、怪我や体調の変化、発病等で
急を要すると判断し、飼い主様とご連絡が取れない場合は店舗提携の動物病院により治療･処置を行わせて頂きます。
この場合、治療費等の実費をご請求させて頂く場合がございます。
※ご帰宅後に体調を損ねた場合の責は負いかねますのでご了承下さい。
5 お預かり期間中にワンちゃんによる店内設備の破損が発生した際は、
店舗規約に準じ一定金額をご請求させて頂く場合がございます。
6 お預かり期間を過ぎて３日以上ご連絡が取れない場合、店舗判断により保健所や里親団体との相談となります。
この場合、期間中の餌食費･運搬費･手数料等の実費をご請求させて頂きます。
7 お預かり中に生理になってしまった場合はお客様にご連絡後、ルームタイプの変更をする場合がございます。
料金の変更があった場合はお迎えの際にご請求させて頂きますのでご了承ください。
8 衛生・健康管理には細心の注意を払っておりますが、ノミ・ダニ等を拾ってしまう場合がございます。
大変申し訳ございませんが、ご帰宅後に対処をお願い致します。
9 ご予約キャンセルの場合、キャンセル料（2日前25％、前日50％、当日100％）が発生致します。
キャンセルの場合は3日前までにご連絡をお願い致します。
10 トリミングご利用後のお直しは施術から1週間以内にご連絡、ご来店いただける方に限らせて頂いております。
利用規約の内容を承諾し申し込みます
ご署名欄
本ご利用規約はご利用者に予告なく改定出来るものとします。
2016/6/1改訂
店舗用
受付日：　年　月　日
飼い主様名
更新履歴
フリガナ
ＩＤ
〒
マンション名
アパート名
ご住所
ＴＥＬ
ご連絡先
ご自宅
携帯
アドレス
生年月日
／
犬種/毛色
ワンちゃん名
西暦
年　月　日　才　ワクチン接種 最終日
ヶ月
年　月　日
kg
体重
狂犬病予防接種最終日
性別
♂・♀
去勢 ・ 避妊 手術
済・未
年　月　日
・持病　無 ・ 有 →（ 種類：
）
・アレルギー　無 ・ 有 →（ 種類：
）
・トイレ 室内のみ・ 屋外のみ ・ 両方出来る
・人との相性　好き　・　普通　・　苦手　・　噛んでしまう場合有り
・他のワンちゃんとの相性 好き　・　普通　・　苦手　・　噛んでしまう場合有り
・他のワンちゃんとの遊び　OK ・　NG　※必ずスタッフが傍にいます。
・以前に宿泊施設等でお預け中に体調を崩した事などはありますか？　）
無 ・ 有 →内容：
）
頭数を記入
・お預かり中に気を付ける内容　(該当するものに○)
拾い食い・引っ張り癖・トイレシーツの誤飲・その他(
・かかりつけの動物病院（
頭数を記入
）
）
・弊店を何でお知りになりましたか？
新聞折込　チラシ　店頭　雑誌
ご友人からの紹介　HP ( ベイクォーター ・ evoldog ・ その他　）
◆多頭飼いの場合は下記もご記入下さい
生年月日
／
犬種/毛色
ワンちゃん名
西暦
年　月　日　才　ワクチン接種 最終日
ヶ月
年　月　日
kg
体重
狂犬病予防接種最終日
性別
♂・♀
去勢 ・ 避妊 手術
済・未
年　月　日
・持病　無 ・ 有 →（ 種類：
）
・アレルギー　無 ・ 有 →（ 種類：
）
・トイレ 室内のみ・ 屋外のみ ・ 両方出来る
・人との相性　好き　・　普通　・　苦手　・　噛んでしまう場合有り
・他のワンちゃんとの相性 好き　・　普通　・　苦手　・　噛んでしまう場合有り
頭数を記入
頭数を記入
頭数を記入
頭数を記入
・以前に宿泊施設等でお預け中に体調を崩した事などはありますか？　頭数を記入
無 ・ 有 →内容：
頭数を記入
・お預かり中に気を付ける内容　(該当するものに○)
頭数を記入
拾い食い・引っ張り癖・トイレシーツの誤飲・その他(
頭数を記入
・かかりつけの動物病院（
）
頭数を記入
・他のワンちゃんとの遊び　OK ・　NG　※必ずスタッフが傍にいます。
◆トイレトレー　□網付き　□網なし　□指定なし
◆お水　□お皿
□給水器
1頭目
ワクチン
狂犬病
）
）
）
2頭目
2016
2016
2017
2017
2018
2018
2019
2019
2020
2020
2021
2021
2022
2022
2023
2023
2024
2024
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