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IRCA新規認証申請書
審査員登録申請書 IRCA ジャパン インターナショナル・レジスター・オブ・サーティフィケイテッド・オーディターズ・ジャパン株式会社 〒102-0083 東京都千代田区麹町 3-5-2 ビュレックス麹町 8 階 Tel 03-6272-6307 | Fax 03-3265-5283 [email protected] | www.irca.org/ja/ 以下は重要事項です。本申請書にご記入いただく前に、お読みいただきますようお願いいた します。 ご記入方法等についてご不明 な点がありましたら、IRCA ジャパンまでお気軽にご相談く ださい。 本申請書のご記入にあたって 英語、日本語による申請を受け付けます。その他の言語の場合は、英語あるいは日本語の正確 な翻訳を添付し、ご提出ください。 本申請書の欄に書ききれない場合、またパート 4（実務経験）については、別紙にご記入の上、 添付いただきますようお願いいたします。 ご記入いただく前に、「IRCA 1000 - IRCA 審査員/監査員認証要求事項」をお読みいただき、 ご自身が申請される資格について推奨される登録の要求事項を満たしていることをご確認くださ い。当該文書及びその他の情報については IRCA のウェブサイ ト www.irca.org/ja/ の審査 員登録のページをご覧ください。 また、申請書の作成のためのガイドライン「申請者のための 指針（P9）」が巻末にございますので、合わせてご参照ください。 申請書類ご送付の前に、必ずご申請費をお振込みいただき （振込手数料はご負担ください）、 振込明細を、本申請書及びその他資料と合わせてお送りください。申請が却下された場合も、お 振込みいただいたご申請費の返金はできません。金額、振込先等の詳細は IRCA のウェブ サイト www.irca.org/ja/にてご確認ください。 パート 1 – 申請者の情報 お名前及びご勤務先の名称（該当する場合）を正確にご記載ください。お名前、住所、電話番号及びメールアドレスは IRCA のウ ェブサイト上の検索画面（IRCA オンライン名簿）で公開されます。 ※公開を希望されない場合は、「パート8-宣誓」にて「公開しない」を選択してください。 申請情報（もれなくご記入ください） IRACA 登録番号 （既に IRCA に登録されている方のみご記入ください。） 敬称 （Mr Mrs Ms Dr） 姓 （ローマ字）* 名 （ローマ字） * 氏名（漢字） 生年月日（西暦） 国 年 月 日 性別 男性 女性 籍 * ご登録後、ご登録を証明する IRCA 登録者カードには、お名前がアルファベットで、敬称、名、姓の順で記載されます。 ご連絡先についての情報 ご自宅 自宅住所 （ふりがな） 自宅住所 （漢字） 〒 - 電話 携帯電話 E メール** ** IRCA からのご連絡の多くは電子媒体を用いて E メールで行われるため、有効な E メールアドレスをご記入ください。 ご勤務先 勤務先の名称 所在地 （ふりがな） 所在地 （漢字） 〒 - 電話 E メール** ご案内及びご請求書送付先をお選びください*** ご自宅 ご勤務先 *** お選びいただいた住所の市の単位が IRCA のウェブサイト上の検索画面（IRCA オンライン名簿で）公開されます。 1 | Application form for Certification パート 2 – 評価登録を申請するスキームとレベルの種類 ISO 9001 14001 18001 22000 27001 20000 SSiP EICC-GeSI 社会システム エネルギー 事業継続 航空宇宙 海上 IT サービス 情報セキュリティ 医薬品 食品安全 労働安全衛生 環境 品質 登録を申請されるスキームとレベルについて、下記の表の該当する□に ✔ をご記入ください : 22301 50001 内部監査員補 内部監査員 審査員補 審査員 主任審査員 プリンシパル 審査員 パート 3 – 審査員/監査員トレーニング IRCA 認定または IRCA が同等と認める審査員研修コースの合格修了証（内部監査員/補は受講証）のコピーをご提 出ください。ご自分の受講されたコースが IRCA 認定かどうか不明な場合は、IRCA ウェブサイトの「審査員トレ ーニング」の"コースの検索" より、ご確認いただけます。IRCA 認定以外のコースについては、IRCA ウェブサイ トの「IRCA 認定以外の研修コースを合格修了された方」のページをご参照ください。 パート 4 – 実務経験 実務経歴を別紙にてご提出ください。形式は自由ですが、申請されるセクタースキーム（例え ば、環境、安全衛生 等）に関連するご自身の業務及び責任に関する情報についても具体的に記述してください。従事された期間、ご自 身の役割の範囲（例えば、ある部署の、もしくは組織全体 の品質、環境、安全衛生などの責任者であったといった ことなど）を説明してください。 パート 5 – 学歴 最終学歴を記述してください。証拠となる卒業証書等のコピーを添付してください。 卒業年 年 学校名／大学名 2 | Application form for Certification 学位 パート 6 – 申請分野の認識 申請される分野（例えば、環境）についてどのように認識しているかをご自分の言葉で説明してください。例えば、 下記のような事項について記述してください: • 当該分野において目的達成を推進する要素は何ですか? • 審査員/監査員にとって当該分野に関する知識で最も重要なものは何ですか? • 当該分野の監督機関及び規制当局はどこですか? • マネジメントシステムにおける「分野固有の」要素にはどのようなものがありますか? （例えば、ISO 14001 であれば、 主たる要素の 1 つとして環境側面を説明し、その例を挙げることができるでしょう） 申請される分野について記述している各附属書で特定されているそれぞれの知識、力量に関する要素をご参照ください。 必要に応じて、ページをコピーしてご記入ください。または、別紙で添付してください。 1. 記述する分野 （例えば、 環境）: 2. 記述する分野 （例えば、 品質）: 3 | Application form for Certification パート 7 – 実務経験がある産業分野 経験のある産業分野をご選択ください（一部、欧州認定協会のNACEコードに合わせています）: 農業、林業、漁業 航空宇宙産業 鉱業、採石業 その他輸送装置 食品、飲料、タバコ 他の分類に属さない製造業 織物、繊維製品 再生業 皮革、皮革製品 電力供給 木材、木製品 ガス供給 パルプ、紙、紙製品 給水 出版業 建設 印刷業 コークス及び精製石油製品の製造 核燃料 化学薬品、化学製品及び繊維 医薬品 ゴム製品、プラスチック製品 非金属鉱物製品 コンクリート、セメント、石灰、石こう 他 基礎金属、加工金属製品 機械、装置 電気的及び光学的装置 造船業 卸売業、小売業、自動車、オートバイ、 個 人所持品及び家財道具の修理業 ホテル、レストラン 輸送、倉庫、通信 金融、保険、不動産、賃貸業 情報技術 エンジニアリング、研究開発 その他専門的サービス 公共行政 教育 医療及び社会事業 その他社会的・個人的サービス その他（ ） 医療機器 個人委託業務の受入が可能であれば印を付け てください 4 | Application form for Certification パート 8 – 宣誓 私は、認証に申請し、下記の条件について理解及び同意することをここに宣誓します。 １. 私は、CQI が定める行動規範を遵守します。 ２. 私は、審査/監査業務の義務を効果的に果たすうえで悪影響を与えると考えられる情報を申告します（苦情など）。 ３. 申請書で提供した情報を IRCA オンライン名簿に 公開する 公開しない ※「公開する」と選択した場合は以下の情報が IRCA オンライン名簿に公開されます。 登録番号、氏名（ローマ字）、住所（県・市まで）、電話番号、FAX、メールアドレス、スキーム、レベル、有効期限、規格 の版、経験のある産業分野 ※「公開しない」と選択した場合は、IRCA オンライン名簿には「氏名を含めたすべての情報」が表示されません。 本申請書に記載したすべての事項が、正確かつ信頼できるものであることを宣誓します。 事実に反した情報を記載、又は要求された関連情報を隠蔽することにより、IRCAの審査員登録より除名されることも有り得る ことを了解し、同意いたします。 また私は、登録後、本申請書に記載した内容に関し、初回申請時に明らかになっていれば、IRCAに登録されなかった可能性の ある変更が生じた場合には、IRCAに早急に連絡する義務を有することに同意いたします。 署名（直筆） 日付 個人情報の利用目的 IRCA は、お知らせいただいた個人情報を、審査員/監査員登録に関するサービス提供のために利用いたします。 IRCAは、お知らせいただいた個人情報をご申請者が興味をもたれると思われる各種サービス及び製品のご案内の目的で利用い たします（IRCA から、これらのご案内を希望されない場合は、IRCAへご連絡をお願いいたします）。 5 | Application form for Certification パート9 – 証明人 証明 人による宣誓：この申請者を、認証を授与されるにあたり十分値する人物である者として推薦します。 私は 、申請者の教育、研修及び実務経験が適用される IRCA 認証基準へ適合していることを十分に検証したこと を認めます。 (証明人は、申請者と申請者の仕事について少なくとも2年以上知る者でなければなりません。） 証明人氏名（フリガナ） 証明人氏名 ／ 証明人が保持する専門資格／申請者との関係 勤務先名 所在地 電話番号 FAX E メール 署名（直筆） 6 | Application form for Certification 日付 パート10 – 新規申請費のお振込み情報（振込通知フォーム） 新規申請費のお振込みが確認できない場合は、評価が開始されません。 同時に複数のスキームをご申請される場合、必要な新規申請費は1件分のみです。またその場合、1通の申請書で複数のスキー ムの新規申請を承ることが可能です。（別々にご申請の場合は、それぞれ新規申請費が必要となります。） IRCA 登録番号（お持ちの方） フ リ ガ ナ 申 請 者 名 振込人名（会社の場合は会社名） ご連絡先電話番号 振 込（予 定）日 西暦 年 月 振込金額*（ 振 込 内 容 日 円） *新規申請費の金額は、IRCA ホームページよりご確認ください。 振込証明のコピーを添付してください（可能な場合） お 振 込 先： 三菱東京 UFJ 銀行 麹町支店（支店番号：616） 口座の種類： 普通口座 口 座 番 号： 0094997 口 座 名 義： IRCA または アイアールシーエイ （正式名称）ｲﾝﾀｰﾅｼｮﾅﾙ・ﾚｼﾞｽﾀｰ・ｵﾌﾞ・ｻｰﾃｨﾌｨｹｲﾃｯﾄﾞ・ｵｰﾃﾞｨﾀｰｽﾞｼﾞｬﾊﾟﾝ㈱ ※ お振込手数料は各自ご負担ください。 ※ 新規申請者は、お振込人名の後か通信欄に「申請費」または「シンセイヒ」と入力してください。 ※ 登録者以外（会社など）がお振込みされる場合は、可能であれば申請者の氏名をお振込人名の後か通信欄にご入力願います。 ※ 海外からご送金される場合は、ご請求させていただいている金額をお振込金額として明記いただき、各種手数料はお振込人負担であることを銀行にお知らせください。 7 | Application form for Certification ■ 申請の動機 認証登録申請の主な動機を教えてください。 専門性の認知 第三者認証機関での就労 第二者（サプライヤ）監査または内部監査を実施するため その他（ ■ IRCA をどのようにして知りましたか？ 同僚／口コミ 審査員研修コース 勤務先 インターネット 大学／専門学校 申請チェックリスト 申請書送付前に、すべての資料がそろっていることを下記チェックリストにてご確認ください: 自宅と勤務先の住所を記入した （パート 1） 申請する登録スキームを記入した （パート 2） 合格修了が明記されている審査員 （監査員） トレーニングの修了証を添付した （パート 3） 要求される実務経験を記載した経歴書を添付した （パート 4） 専門分野に関連する資格や学歴を裏付ける証明書を添付した （パート 5） 申請分野の認識セクションを十分に記入した（パート 6） 実務経験がある産業分野を選択した（パート7） 宣誓のセクションに署名と日付を記入した （パート 8） 証明人から署名を得た（パート 9） 振込通知フォームに記入し、振込明細を添付した （パート 10） IRCA/106 審査ログシートを提出される申請者は下記内容もご確認ください: IRCA/106審査ログシートのすべての項目を記入しました。審査が適切かつ専門的に実 施されたこと、及び記入した情報が正確であることを保証する人物の連絡先を記入しま した。 すべての情報が明瞭に記入されていることを確実にしてください。記入された内容が不明瞭な場合、申請 のプロセスが遅延することがあります。 8 | Application form for Certification ） 申請者のための指針 一般情報 以下は重要事項です。申請書を記入する前によくお読みください。 申請書の記入にサポートが必要であれば、IRCA スタッフがいつでもお問い合わせに応じます。 • 英語、日本語による申請を受付けます。その他の言語の場合は、英語あるいは日本語の正確な翻訳を伴ったものでなければな りません。 • 申請書の該当する項目すべてに漏れのないよう記入してください。該当しない項目の場合は、N/A（該当なし）と記入してくだ さい。 • 審査経験の詳細は、IRCA/106 審査ログシートに記入してください。 検証欄には、指導及びガイダンスを提供した主任審査員を記入しなければなりません。検証されていない審査ログシートは認 められません。（検証者の直筆の署名は不要です。） 申請の裏付けとして提出される内容の詳細はすべて、サンプリングの対象となりますのでご注意ください。 • 申請書を受理しますと、受理の通知をいたします。申請の結果は、決定後速やかに通知いたします。 • 申請の結果と共に、決定した登録レベルに応じた年間登録費を請求いたします。 • 本プログラムは英国法に従って管理され、英国法廷の管轄の下におかれています。 パート 1 – 申請者情報 認証の条件として、氏名や勤務先などが「IRCA オンライン登録簿」に公表され、また IRCA のデータベースに登録されます。 「姓名」の欄には、免許証等に記載されている法的に正しい姓名を必ずご記入ください。これにより、データベース中の申請者の情 報に正しくアクセスすることができます。さらに、認証が授与された際に、登録カードの氏名（ローマ字）をどのように表記するか をご記入ください。 自宅住所を IRCA オンライン登録簿に表示したい場合は、「希望記載欄」の「主な連絡先として希望される住所」で「自宅」の欄を チェックしてください。オンライン IRCA オンライン登録簿はウェブサイト（www.irca.org）から閲覧できます。（＊IRCAからの ご案内はE メールにてご連絡いたしますので、メールアドレスは必ずご記入下さい。） パート 2 – 評価登録を申請するスキームとレベルの種類 申請されるスキームとレベルの箇所に✔を入れてください。 IRCA の認証要求事項を満たしていることを確認するために、申請前に必ず、IRCA1000（IRCA審査員/監査員認証要求事項）を熟 読ください。 ご要望に応じ、スキームに関する詳細をご案内いたします。 パート 3 – 審査員/監査員トレーニング 申請者は、IRCA 認定研修機関が提供する IRCA 認定審査員トレーニングコース、あるいは、IRCA により同等の基準であると認め られている審査員トレーニングコースのいずれかを合格修了していることが必須です。 裏付けとなる文書での証拠（合格修了を明記した修了証）が必要です。 IRCA ホームページ「審査員トレーニング」の“コースを検索する”にアクセスし、あなたの修了した研修コースが IRCA 認定コース であるかを確認してください。 IRCA 以外の認定コースについては、IRCA ホームページ「審査員登録の際に認められる IRCA 以外の認定コースの修了証」のペー ジよりご確認いただけます。 パート 4 – 実務経験 実務経歴を別紙にてご提出ください。形式は自由ですが、申請されるセクタースキーム（例え ば、環境、安全衛生等）に関 連するご自身の業務及び責任に関する情報についても具体的に記述してください。従事された期間、ご自身の役割の範囲 （例えば、ある部署の、もしくは組織全体 の品質、環境、安全衛生などの責任者であったといったことなど）を説明してく ださい。 9 | Application form for Certification パート 5 – 学歴 最終学歴を記述してください。証拠となる卒業証書等のコピーを添付してください。 裏づけとなる文書での証拠として、卒業証明書又は卒業証書（コピー可）の提出が必要です。 • 卒業証書は英語、日本語での表記を受付けます。その他の言語の場合は、英語あるいは日本語の正確な翻訳を伴ったものでな ければなりません。 パート 6 – 申請分野の認識 申請される分野（例えば、環境）についてどのように認識しているかをご自分の言葉で説明してください。例えば、下記のよう な事項について記述してください: • 当該分野におけるキードライバー（目的達成を推進する要素）は何ですか? • 審査員/監査員にとって当該分野に関する知識で最も重要なものは何ですか? • 当該分野の監督機関及び規制当局はどこですか? • マネジメントシステムにおける「分野固有の」要素にはどのようなものがありますか? （例えば、ISO 14001 であれば、主 たる要素の 1 つとして環境側面を説明し、その例を挙げることができるでしょう） 必要に応じて、ページをコピーしてご記入ください。または、別紙で添付してください。 パート7 － 実務経験がある産業分野 IRCA審査員登録簿への掲載を希望する産業分野にチェックをつけて下さい。個人委託業務の受け入れが可能な申請者は、該 当欄にチェックをつけてください。 パート8 – 宣誓 申請者は、証明人に本用紙を渡す前に、このセクションに署名し日付を記入してください。 パート9 – 証明人 証明人は、関連する専門機関の法人会員や、申請者の実務経験を熟知している者（例えば直属の上司）が望ましいといえます。 証明人は、申請者と申請者の仕事について少なくとも 2 年以上知る者でなければなりません。 証明人は、申請書及び添付資料の記載内容に漏れがなく、また正確であることを確認のうえ、所定欄に署名してください。 パート10 – 新規申請費用のお振込み情報（振込通知フォーム） 申請者は、本申請書類を IRACA に送付する前に、必ず「新規申請費」のお振込みを完了させてください。最新の新規申請費は、 IRCA ウェブサイト「費用」のページでご確認いただけます。申請が却下された場合も、お振込みいただいたご申請費の返金はでき ません。 また、この時点では、「年間登録費」のお振込みはなさらぬようお願いします。申請を評価した後、評価の結果とともに登録レベル に応じた年間登録費の請求書を送付します。 口座情報 項目 銀行口座 銀行名 三菱東京 UFJ 銀行 支店名 麹町支店（支店番号：616） 預金種別 普通口座 口座番号 0094997 口座名義 IRCA または アイアールシーエイ （正式名称）ｲﾝﾀｰﾅｼｮﾅﾙ・ﾚｼﾞｽﾀｰ・ｵﾌﾞ・ｻｰﾃｨﾌｨｹｲﾃｯﾄﾞ・ｵｰﾃﾞｨﾀｰｽﾞｼﾞｬﾊﾟﾝ㈱ ※ お振込手数料は各自ご負担ください。 ※ 申請者は、お振込人名の後か通信欄に「申請費」または「シンセイヒ」と入力してください。 ※ 法人からの振り込みの場合、可能であれば、振り込み人名義の欄に、申請者の個人名と登録番号（お持ちの場合）を入力してください。 ※ 海外からご送金される場合は、ご請求させていただいている金額をお振込金額として明記いただき、各種手数料はお振込人負担であることを銀 行にお知らせください。 ※ ご請求額より多くお振込みいただいた場合は差額を返金させていただきます。まことに恐縮ですが、その際の手数料は各自ご負担いただきます 旨ご了承ください。 10 | Application form for Certification