光エクスプレスアクセス ダウンロード

●オプションサービスをご利用の方は下記必要事項にご記入ください。
「光エクスプレスアクセス」 サービス契約解除申請書
アルテリア・ネットワークス株式会社 御中
私は、アルテリア・ネットワークスの光エクスプレスアクセスサービス契約約款に同意の上、UCOM光の契約解除申請を致
します。
申請年月日
西暦
お客様番号
9
月
年
日
郵　送　日
西暦
0 0 0 0
年
日
月
GATE02メール
トラフィックモニタ　※1
Ping監視サービス　※1
ビジネスCALL type0ABJ　※1
ビジネスCALL type050　※1
VSRマネージドサービス　※1
ビジネス広域Ether　※1
ビジネスセキュリティ typeV　※1
ビジネスセキュリティ typeW　※1
ビジネスVPN typeF　※1
ビジネスVPN typeY　※1
ＤＢＩＤ
●解約情報
フリガナ
会社名
印
フリガナ
※1
※2
※3
※4
代表者名
フリガナ
都　道
府　県
〒
サポートプラス
ビジネスメールセキュリティ　※1
申込数
個
メールセキュリティPlus　※1
申込数
個
ドメイン取得代行サービス　※1
申込数
個
DNSホスティングサービス　※1
申込数
個
別途個別の解約申請書が必要です。
基本回線解約に伴いオプションサービス（ビジネスメールセキュリティ/メールセキュリティPlus以外）も、同時に全て解約になります。
最低利用期間のあるオプションサービス期間内解約の場合は、違約金を頂戴いたします。
解約希望日以降はご利用が不可となります。
●契約解除日程につき下記をご確認の上、①・②の日付をご記入願います。
設置先住所
ビル名
－
電話番号
フリガナ
①解約申請日
階数
（　20　年　月　日　）
※お客様記入
－
※解約当日まで課金を致します。
（解約希望日が消印日（郵送日）から1ヶ月以内の場合
には弊社から届いた1ヶ月後を解約日と致します。）
※1ヶ月以上 ②解約日（課金停止日）
（　20　年　月　日　）
※お客様記入
※解約日の翌日に回線停止となり、
サービスのご利用が出来なくなります。
※回線停止後、弊社より撤去工事日程についてのご
連絡を差し上げます。
担当部署名
担当者署名
（本人署名）
役職
担当者電話番号
-
担当者FAX番号
-
-
-
＠
担当者E-mail
※NTT方針により、お客様が解約されてもPD盤を撤去
出来ないこともあります。
④撤去工事実施日
③回線停止日　（②の翌日）
※約2週間後 （③の約2週間後）
※撤去工事日決定までお時間を頂く場合がありますの
であらかじめご了承ください。
※解約情報には、UCOM光の設置場所情報をご記入ください。
●以下の通り「光エクスプレスアクセス」サービスの契約解除申請を致します。
撤去工事　備考
コース種別
開　通　日
20
年
月
日
※開通日が不明の場合には未記入でも構いません
【解約申請書の送付先】
〒108-0023　東京都港区芝浦4-2-8　住友不動産三田ツインビル東館
アルテリア・ネットワークス株式会社　法人第二営業本部　エンタープライズ営業部
●解約違約金について
弊社使用欄
最低利用期間（1年間）に満たない月数
→　ヶ月　×　月額利用料　＝　解約違約金　円（課税対象外）
弊社使用欄
※解約理由が移転、且つその移転先でも弊社「UCOM光」サービスを利用になる場合には違約金は発生致しません。
担当営業
所属G
パートナー名
パートナーコード
開通日
●解約理由
他社サービスに乗換
スピードが出ない
対応が悪い
障害
料金が高い
使用しない
年　月　日
解約日
年　月　日
備考
違約金
解約理由
その他　（
）
他社サービス名称　（
）
IP停止
SMS
DB
NTT回線廃止
OP
営業S
MGR
営業
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BN / BO