平成 年 月 日生（ 歳） 区 ― 2 次のことについて、昨年から

保育所入所状況調査票（保育所入所継続意向調書）※継続の意向がある場合は提出してください。
平成　年　月　日
入所保育所名
保護者の
日中の連絡先
父携帯／母携帯
父勤務先／母勤務先
－　－　＊入所に関して平日９時～１７時に連絡可能な連絡先を記入してください。
平成25年度の転園申込みをしていますか？
・はい　（区内・区外（　）・市外（　））
・いいえ
保育所入所継続の書類提出にあたり、次のことに同意したうえで、下記事項を届け出ます。
１
入所申込に際して、福祉保健センター長が、申込者及び同居する親族の横浜市市民税の課税内容を、税務関係当局に報告を
求めること。（児童福祉法第56条⑧）
届出内容が事実に相違した場合は、入所を継続できなくなること。
２
３
同居家族について、雇用証明書の提出がない場合は、求職者（入所期間３か月）と同様の扱いとなること。
４
求職中の同居家族が、３か月以内に雇用証明を提出できない場合は、退園となること。
５
ここに記載されている内容で、保育の運営上必要と認められる情報を保育所に提供することがあること。
生
年
月
日
児 (フリガナ)
童
名
住
所
〒
平成　年　月　日生（　歳）
＜昨年度と変更　あり　・　なし　＞
自宅の
電話
区
―
同居家族の状況（平成25年4月1日現在）※65歳以上の方以外は、同居されている親族その他の方全員に保育ができない理由が必要となります。
、
保育ができない理由に○（添付必要資料の説明は裏面）
介障 校大
る 以上 1
病
6
護害 等学
日
上
勤務先･学校・幼稚園･保育所の名称、電話
児童と
求 5
人
・ 児 にや
含働月 4 病 障
の続柄 生年月日 番号など
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内い 1 時 気 害
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上
護
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添 を 中学
S・H
(
氏名
）
父
・　・
歳
★育児休業　なし・あり（平成　年　月　日～　年　月　日）これから取得する場合は書類の提出が必要です。
S・H
母
・　・
歳
★出産予定（平成　年　月　日予定）
母子手帳等出産予定日がわかる書類の写しの提出が必要です。（　今回同封　・　すでに提出済　・　提出予定　月　日頃　）
★育児休業　なし・あり（平成　年　月　日～　年　月　日）これから取得する場合は書類の提出が必要です。
S・H
・　・
歳
S・H
・　・
歳
S・H
・　・
歳
S・H
・　・
歳
生活保護法適用
無・有（担当：　）
福祉保健センター使用欄
２　次のことについて、昨年から変更がありましたか。（すでに届出済みの方は、記入不要です。）
該当するものに○をし、必要事項を記載してください。
保護者
児童名
世帯変更
入所理由
新（変更内容・変更理由）
変更年月日　年　月　日
３　長時間保育（原則保育時間以外の保育）の利用は、別途園から配付される届出書に記入し、園に提出してください。
＊市立保育所の原則保育時間は、月～金が８：３０～１６：４５、土が８：３０～１２：３０です。私立保育所の原則保育時間は、各園により異なります。
＊時間延長サービス(７：３０以前および１８：３０以降の有料保育サービス）の利用継続と新規利用の手続きについては、各保育所にお問合せください。
入所児にきょうだいがいる場合は、裏面にも記載事項があります。必ずご記入ください。
４　入所児のきょうだいが、横浜市の認可保育所や幼稚園に入所していますか。
24年度 きょうだいの入所状況　→　なし　・　あり　(保育所名：　）
25年度 きょうだいの新規申込　→　なし　・　あり　(第１希望保育所名：　）
25年度 きょうだいの幼稚園等利用　→　なし　・　申込中　・　あり　（通園施設名　：平成　年卒園予定）
※幼稚園等在園のきょうだいがいる場合、保育料減免申請のため在園証明書の提出が必要となります。　《きょうだいで入所されている方へ》　きょうだいで入所している場合は、一番下のお子様に原本を、上のお子様
にはコピーをつけてください。
提出必要書類について
６５歳以上の方を除き、同居されている親族その他の方全員に下記の書類が必要となります。
保育ができない理由
提出書類
1日4時間以上、月16日以上働いているため → 雇用されている →
雇用証明書 ／ 就労申告書【継続用】
→ 内定している →
雇用証明書 ／ 就労申告書【継続用】
→ 自営業である →
雇用証明書 ／ 就労申告書【継続用】
病気のため
→
診断書
障害があるため
→
障害者手帳など　（写）
病人を介護しているため
→
病人の診断書
障害児･者を介護しているため
→
介護を受けている人の障害者手帳（写）
（通学などへの付き添いも含む）
通園・通学証明書
タイムスケジュール
※　様式は、市ＷＥＢページからダウンロードできます。
保育園または区役所にもあります。
大学や専門学校などに在学中のため
→
在学証明書と授業の時間割
出産準備、産後の静養のため
→
母子健康手帳（写） 出産予定の分かるページ
求職中
→
なし（ただし、6月30日までの入所となります。）
表紙と
＊　上記のほか、父母の平成２４年分源泉徴収票または確定申告書（いずれもコピー可）を必ずご提出ください。
保育料決定のために必要です。
※　給与所得のみの方で、医療費控除の還付申告をされる方は、税務署で申告書の受付期間前でも申
告書を提出することができます。詳しくは、申告書を提出される税務署にお問い合わせください。