（申込用紙など）（PDF 5.59メガバイト）

保育所入所等申込書 記入例
※P4 をよく読んで記入してください。
また、様式は春日市ホームページからダウンロードすることもできます。
育明
資料 有 ・ 無
かすが たろう
春日 太郎
P4①参照
26
○○
6
1
△△
2
□□
P4②参照
29
○
２９
○
○
入所希望日において
3 歳未満の場合はこ
ちらにチェックして
ください。
○
P4④参照
かすが いちろう
春日 一郎
かすが あきこ
春日 秋子
かすが かずお
春日 一男
かすが ふゆこ
春日 冬子
かすが はるこ
春日 春子
父
○ ○ ○
○
○○工務店
母
○ ○ ○
○
春日百貨店
祖父
○ ○ ○
○
無職
祖母
○ ○ ○
○
入院中
姉
○ ○ ○
○
春日学院大学
P4⑤参照
○○
○○
取れる
816
092−○○○−○○○○
8501
春日市原町○丁目○番地
090−○○○−○○○○
080−○○○−○○○○
以上のとおり支給認定（変更）申請及び保育所等の入所申込をします。また、裏面の内容について同意します。
29
○
○
かすが いちろう
春日 一郎
− 39 −
育明
資料 有 ・ 無
取れる
以上のとおり支給認定（変更）申請及び保育所等の入所申込をします。また、裏面の内容について同意します。
− 40 −
（裏面にマイナンバー記入欄があります）
（ただし、場合によっては必要なときがあります。その時は、こちらから連絡します。）
氏名
課税の認定
児童と
の続柄
平成 28 年度
市町村民税所得割額
父
母
計
階層の認定
まで
まで
− 41 −
平成 29 年度
市町村民税所得割額
備考
育明
資料 有 ・ 無
取れる
以上のとおり支給認定（変更）申請及び保育所等の入所申込をします。また、裏面の内容について同意します。
− 42 −
（裏面にマイナンバー記入欄があります）
（ただし、場合によっては必要なときがあります。その時は、こちらから連絡します。）
氏名
課税の認定
児童と
の続柄
平成 28 年度
市町村民税所得割額
父
母
計
階層の認定
まで
まで
− 43 −
平成 29 年度
市町村民税所得割額
備考
保育必要証明書（就労）
。 訂正箇所は証明印での訂正印が必要）
証明者
雇用形態
□正規 □パート・アルバイト □派遣 □契約 □臨時 □嘱託 □その他（ ）
勤務先名
電話番号
勤務先住所
雇用主との
親族関係
仕事の内容・職種
採用（予定）年月日
昭・平 年 月 日
1 か月当たりの就労日数
日
週休日
□無
□有（続柄 ）
雇用期間に定めがある場合
平成 年 月 日迄 更新予定 □有 □無
□定 休（月 ・ 火 ・ 水 ・ 木 ・ 金 ・ 土 ・ 日 ・ 祝 ）
□不定休（週 ・ 月 日 ）
□固定 □シフト制 □交代制 □夜勤あり
時
分
∼
時
分
※休憩時間を含む労働契約上の正規の勤務時間
就労時間
（実働 1 日
時間
分／休憩
時間
※不規則な勤務の場合、1 週間（月曜日∼日曜日）に
給与（基本給）
休業（予定）期間
□月給
円
□日給
分）
時間勤務
円
□産前産後 □育児休業 □その他（ ）
平成 年 月 日∼平成 年 月 日迄
□時間給
復帰（予定）日 平成 年 月 日
して
し、既に発生している保育費用があればその全部又は
一部の返還を求めることがあります。
− 44 −
円
保育必要証明書（自営業）
証明者
添付書類
有・無
。 訂正箇所は証明印での訂正印が必要）
内職
1 か月当たり
1 週当たり
して
し、既に発生している保育費用があればその全部又は
一部の返還を求めることがあります。
− 45 −
保育必要証明書（就労）
。 訂正箇所は証明印での訂正印が必要）
証明者
雇用形態
□正規 □パート・アルバイト □派遣 □契約 □臨時 □嘱託 □その他（ ）
勤務先名
電話番号
勤務先住所
雇用主との
親族関係
仕事の内容・職種
採用（予定）年月日
昭・平 年 月 日
1 か月当たりの就労日数
日
週休日
□無
□有（続柄 ）
雇用期間に定めがある場合
平成 年 月 日迄 更新予定 □有 □無
□定 休（月 ・ 火 ・ 水 ・ 木 ・ 金 ・ 土 ・ 日 ・ 祝 ）
□不定休（週 ・ 月 日 ）
□固定 □シフト制 □交代制 □夜勤あり
時
分
∼
時
分
※休憩時間を含む労働契約上の正規の勤務時間
就労時間
（実働 1 日
時間
分／休憩
時間
※不規則な勤務の場合、1 週間（月曜日∼日曜日）に
給与（基本給）
休業（予定）期間
□月給
円
□日給
分）
時間勤務
円
□産前産後 □育児休業 □その他（ ）
平成 年 月 日∼平成 年 月 日迄
□時間給
復帰（予定）日 平成 年 月 日
して
し、既に発生している保育費用があればその全部又は
一部の返還を求めることがあります。
− 46 −
円
保育必要証明書（自営業）
証明者
添付書類
有・無
。 訂正箇所は証明印での訂正印が必要）
内職
1 か月当たり
1 週当たり
して
し、既に発生している保育費用があればその全部又は
一部の返還を求めることがあります。
− 47 −
保育必要証明書（就労）
。 訂正箇所は証明印での訂正印が必要）
証明者
雇用形態
□正規 □パート・アルバイト □派遣 □契約 □臨時 □嘱託 □その他（ ）
勤務先名
電話番号
勤務先住所
雇用主との
親族関係
仕事の内容・職種
採用（予定）年月日
昭・平 年 月 日
1 か月当たりの就労日数
日
週休日
□無
□有（続柄 ）
雇用期間に定めがある場合
平成 年 月 日迄 更新予定 □有 □無
□定 休（月 ・ 火 ・ 水 ・ 木 ・ 金 ・ 土 ・ 日 ・ 祝 ）
□不定休（週 ・ 月 日 ）
□固定 □シフト制 □交代制 □夜勤あり
時
分
∼
時
分
※休憩時間を含む労働契約上の正規の勤務時間
就労時間
（実働 1 日
時間
分／休憩
時間
※不規則な勤務の場合、1 週間（月曜日∼日曜日）に
給与（基本給）
休業（予定）期間
□月給
円
□日給
分）
時間勤務
円
□産前産後 □育児休業 □その他（ ）
平成 年 月 日∼平成 年 月 日迄
□時間給
復帰（予定）日 平成 年 月 日
して
し、既に発生している保育費用があればその全部又は
一部の返還を求めることがあります。
− 48 −
円
保育必要証明書（自営業）
証明者
添付書類
有・無
。 訂正箇所は証明印での訂正印が必要）
内職
1 か月当たり
1 週当たり
して
し、既に発生している保育費用があればその全部又は
一部の返還を求めることがあります。
− 49 −
保育必要証明書
（出産・疾病・障がい・介護等・災害復旧・求職活動中・就学・その他）
して
し、既に発生している保育費用があればその全部又は
一部の返還を求めることがあります。
− 50 −
在学証明書（職業訓練校を含む。）
宛先
次の者は本校に在学（校）中（又は予定）であることを証明します。
※記入上の注意（以上は学校記入欄）
この証明書は、保育所入所手続のために必要なものです。お手数ですが、修正がある場合は、代表者印で訂正
をお願いします。なお、確認のために貴校担当者に照会させていただくことがあります。
（以下本人記入欄）
（入所希望月又は、学校に通い始めた月のいずれか遅い月で記入してください）
− 51 −
随時入所申込締切日一覧
入所希望日は、「家庭で保育ができなくなる日」以前の日を選択してください。
入所日から慣らし保育 ( 下記参照 ) が２週間程度必要です。「家庭で保育ができなくなる日」が 1 日
から 14 日までの場合は前月の 15 日から、15 日以降の場合はその月の初日からを入所希望日として、
申し込みをすることが可能です。
※入所希望日が 10 月のみ 16 日となっていますので、ご注意ください。
慣らし保育について
利用開始当初は、子どもが環境に慣れるように、少しずつ保育時間を延ばしていくことが基本です。
子どもと一緒に保護者にも保育に参加していただく場合があります。子どもの状態により、個人差があ
ります。
4月
5月
6月
7月
8月
9月
10 月
11 月
12 月
1月
2月
3月
入所希望日
１日（土）・ 15 日（土）
１日（月）・ 15 日（月）
１日（木）・ 15 日（木）
１日（土）・ 15 日（土）
１日（火）・ 15 日（火）
１日（金）・ 15 日（金）
１日（日）・ 16 日（月）
１日（水）・ 15 日（水）
１日（金）・ 15 日（金）
１日（月）・ 15 日（月）
１日（木）・ 15 日（木）
１日（木）・ 15 日（木）
※月途中に入所する場合は、保育料は日割り計算になります。
− 52 −
申込締切日
2 月 28 日（火）
3 月 31 日（金）
4 月 28 日（金）
5 月 31 日（水）
6 月 30 日（金）
7 月 31 日（月）
8 月 31 日（木）
9 月 29 日（金）
10 月 31 日（火）
11 月 30 日（木）
12 月 28 日（木）
1 月 31 日（水）